PEDİATRİK HASTALARDA
ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ
Messerklinger'in 1950 lerde başlayan ve 20 yıldan fazla süren çalışmaları,Zinrich ve ark. CT ile görüntüleme tekniğini geliştirmeleri, Hopkins'in endoskoplarda gerçekleştirdiği yenilikler, birbirlerine eklenip tamamlanınca nazal ve paranazal sinüs hastalıklarına yaklaşımımızda köklü değişiklikler ortaya çıkarmıştır.
Böylece 1980'lerden sonra önce Avrupa'da sonra Amerika'da süratle yaygınlaşan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi devri başlamıştır.
Günümüzde yetişkin hastaların, kronik ve rekürrent sinüzit tedavisinde foksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi başarı ile kullanılmaktadır. Ancak aynı sözler pediatrik gump için söylenememektedir.Zira bu gurupta FESS nispeten yeni, preliminer raporları ümit verici ancak uzun takiplerin bulunmadığı bir konudur.
Çocukluk çağı sinüzitleri ,bunların tedavisi ve bu tedavide FESS in yerini daha iyi anlayabilmek için her şeyden önce bu dönemde görülen kr. sinüzitin özelliklerini iyi bilmek gerekir.
Konuya ışık tutması açısında Polmar, Lusk ve Stammberger'in sözleriyle başlamak istiyorum.
"Çocukluk çağı sinüzitleri oldukça yaygın bir hastalıktır.Özellikle son yıllarda pediatrist,allerjist ve KBB hekimleri tarafından problemin sanıldığından çok daha büyük olduğu anlaşılmıştır." Polmar 1992
" Çocukluk çağı sinüzitleri, çok faktörlü, teşhisinde zorlandığımız ve henüz tam olarak anlayamadığımız bir konudur." Lusk 1992
" Çocuklarda FES cerrahisi özel bilgi ve tecrübe gerektirir.Bu konuya yeni başlayanlara pediatrik vakalardan uzak durmasını şiddetle tavsiye ediyoruz." ,-J: Stammberger 1991
Bu sözlerle çocukluk çağı sinüzitlerinin yaygm,anlaşılmamış ve tedavisinde uygulanan FES cerrahisinin kolay bir yöntem olmadığını vurgulamak istedim.
Konuyu daha iyi toparlayabilmek ve anlaşılır hale getirmek için ;
- pediatrik sinüzitler, özellikleri, yaklaşımımız, teşhis olanaklarımız
- yaşa spesifik paranazal sinüs anatomisi
- klasik cerrahi tedavi yöntemleri irdelendikten sonra FES cerrahisi değerlendirildi.
PEDİATRİK SİNÜZİTLER: Kronik sinüzitler çocukluk çağı hastalığı olarak yeni bir konu değildir.Endoskopi ve CT gibi konularda yeni gelişmeler bu hastalığın prevalans ve insidansmm sanıldığının çok üstünde olduğunu ortaya koymuştur.
Pediatrik sinüzitlerin gerek patofizyolojisi gerek teşhisi gerekse tedavisi erişkinlere göre bazı farklılıklar gösterir.Bu farkın başlıca sebebi ise
- Çocuklarda immünolojik sistem ve anatomik gelişme tamamlanmamıştır.
- Kistik fibrozis , immotil silya sendromu, allerji gibi sistemik hastalıklar çocukluk çağı kronik sinüzitlerinde patofîzyolojisinde önemli rol oynar.
TEŞHİS: Malesef pediatrik sinüzitlerde diagnostik kriterler standardize edilmemiştir. Konulan tanıların birçoğu yanlış olmaktadır. Tanı ile ilgili problemimiz çocuğun yaşı küçüldükçe artar. Bunun başlıca nedenleri:
-Semptomlardaki farklılıklar,
-Fizik muayene güçlüğü (DNE birkenara bırakalım RA bile imkansız
hale gelir.)
-CT çekiminde IV sedasyon gerekmesi.
St. Luis bölgesinde çocuk doktorları arasında sinüzit prevalansı ile ilgili bir araştırmadan söz etmek istiyorum.Bu araştırmada bölgedeki her çocuk hekimine hangi sıklıkta akut,kronık ve rekürrent sinüzit gördükleri sorulmuştur.Elde edilen sonuçlar inanılmayacak kadar birbirinden farklı bulunmuştur.
SEMPTOMLAR: Yaş adttıkça şikayetler yetişkinlerinkine benzemeye başlar.Lokalize semptomlar ön plana çıkar.Ancak yaş küçüldükçe semptomlar teşhisi güçleştirecek şekilde belirsizleşmeye başlar.Zaten küçük yaştaki çocuklar kendi şikayetlerini ifade etmekte zorlanacaktır.
Pediatrik sinüzitte semptomlar çeşitlidir.Bu semptomlar sadece teşhiste değil cerrahi neticelerin değerlendirilmesinde de önemli kriter olacaktır.
Wo!d 1988'de çocukluk çağı kronik sinüzit semptomlarını bir triadda topladı;
-Burun akıntısı ve tıkanıklığı,
-İnatçı öksürük: Bütün gün süren özellikle geceleri artan
-Ağız kokusu.
Bu semptomlar kr. sinüzitli çocukların yaklaşık 2/3 ' ünde görülür.Bunun yanında bazı senlerde baş ağrısı ciddi problem teşkil etmektedir.Özellikle beş yaşın üzerindeki çocuklarda bu semptom bazı yayınlarda predominant olarak gösteriliyor. Yine kr. sinüzitli çocuklarda akut ataklar esnasında davranış bozuklukları ortaya çıkmaktadır.
Özetle kr. sinüzitli çocuklarda majör semptomlar şu şekilde sıralanabilir;
- Pürülan burun akıntısı
- Kronik burun tıkanıklığı
- Postnazal akıntı
- İnatçı öksürük
- Ağız kokusu
- Baş ağrısı
- Davranış bozukluğu
Bu semptomlar genellikle anne-babadan öğrenilir.Başma bir deyişle anne-baba bizi yönlendirmede çok önemli rol oynar.
Fizik muayene ise özellikle küçük çocuklarda oldukça zordur.Bazen rinoskopi anterioru yapmakta bile zorlanırız.7-8 yaşından büyük koopere çocuklarda 2.7 mm teleskoplarla bazen sınırlıda olsa DNE yapabiliriz.Daha küçük çocuklarda ise endoskopik muayene ancak genel anestezi altında başarılabilir.
Direkt sinüs grafileri ise sinüzit teşhisinde oldukça yetersiz kalmaktadır.Çok küçük çocuklarda, özellikle 2 yaş altında ağlama nedeniyle yanlış sonuçlar çıkmaktadır. Rekürrent sinüzitli çocuklarda yapılan bir araştırmada çocukların Water's grafileri ile CT leri karşılaştırılmıştır. Water's grafileri normal olan çocukların % 25' inde CT 'de etmoid hastalığı saptanmıştır.Mc. Alister'in bu konuda detaylı araştırmaları vardır. Direkt grafıler etmoiddeki hastalığın varlığı veya yaygınlığı konusunda doğru bilgi vermez.
Paranazal sinüslerin CT ile görüntülenmesi ise özellikle 6 yaş altındaki çocuklarda IV sedasyonu gerektirir. Bununda genel anesteziden bir farkı yoktur ve rutine girememiştir.
Anlaşılacağı gibi yetişkinlerde rutine soktuğumuz DNE , CT gibi tetkikleri çocuklarda ,özellikle küçük çocuklarda kullanamıyoruz.Bunun sonucunda pediatrik gurupta teşhis anne-babadan öğreneceğimiz semptomlara ,basit ve yetersiz fizik muayenelere,direkt sinüs grafilerine kalmaktadır.
Sonuçta kolaylıkla yanlış teşhisler ortaya çıkmakta ve hastalığın gerçek sıklığının gözden kaçmaktadır. Aynı şekilde gerek medikal gerekse cerrahi tedaviye yanıtlar tam olarak değerlendirilememektedir.
Sinüs fonksiyonlarının normal olarak devam etmesi üç faktöre bağlıdır, l - Patent ostium
2- Normal mukosiliyer faaliyet
3- Normal kalite ve kantitede sekresyon
Bu üç faktörden biri veya birkaçında bozukluk , kronik sinonazal inflamatuvar hastalıkla sonuçlanır.Bu bozukluğa yol açabilecek özel durumlar kişiyi sinüs hastalıklarına predispoze eder. Çocuklarda da predispoze edici sebebler vardır ve bunlar yetişkinlerden bazı farklılıklar gösterir.Bu sebebleri lokal ve sistemık olarak ikiye ayırabiliriz.
LOKAL SEBEBLER:
- Viral rinitler
- Allerjik nazal ödem
- Nazal septal deviasyonlar
- Nazal polipler
- Adenoid vejetasyon
- Dental enfeksiyonlar
- Nazal tümörler
- Yabancı cisimler
- Çeşitli OMK anomalileri
SİTEMİK NEDENLER :
- İmmotil silya sendromu
- Kistik fibrozis
- Çeşitli immün yetmezlik
- Siyanotık kalp hastalıkları.
Lokal sebeblerin hepsi direkt yada indirekt ostium blokajına neden olurlar. Özellikle mukozal ödem etmoidal infindibulumu veya frontal resessi etkilemesi ciddi ostium obstruksiyonlarına sebeb olur. En yaygın mukozal ödem sebebide viral rinitler ve allerjik hadiselerdir. Her ikiside çocukluk çağında yetişkinlere oranla çok daha sık görülür ve anatomik olarak olarak yetişkinlere kıyasla daha dar olan OMK daha fazla etkilerler. Gerçektende erişkinler yılda ortalama 2-3 kez soğuk algınlığına yakalanırken,çocuklarda bu rakam 6-8 e çıkar. Wald 1985 'de yaptığı bir çalışmada ÜSYE 'larınm %5-%0,5 oranında sinüzite neden olacağını saptamıştır.
Sistemik sebeblerde bahsi geçen immünolojik nedenler çocukluk çağında oldukça yaygındır. Akkiz yetmezlikler buna dahil edilmemektedir İmmün yetmezliğin spektrumuna gelince bu genellikle humoral immünyetmezîiği şeklinde ortaya çıkar. Bunları özetmeyecek olursak;
- Yaygın İmmünglobülin yetmezliği
- IgG alt gunjp yetmezliği
- Selektif antikor yetmezliği
- IgA yetmezliği
- Kompleman kompenent yetmezliği
- T-Lenfosit fonksiyon defektleri
- Nötrofıl fonksiyon defektleri
İmmün yetmezliği olan çocuklar kronik veya rekürrent sinüzite prone çocuklardır.Bunlarda gelişen kronik sinüzit semptomları diğerlerinden farklı değildir. Ger ek şiddet gerekse diğer karekterıstıkleriyle öbür nedenlere bağlı olarak gelişen sinüzitlere benzer.Orta kulak ıltahabı sıklığı bile diğerlerinden farklı değildir. Yalnızca immün yetmezlikli çocukta antibiyotik tedavisi ile düzelen sinüzit semptomları antibiyotiğin kesilmesi ile hemen tekrarlaması doktoru ikaz etmelidir.Bu vakalarda klinik gözlem ve anamnezle tanıya gidilirjaboratuvar testleri ile tanı kesinleştiriür. Burada yapılacak lab. testleri özetle şöyledir :
- Serum Ig kantiteleri (IgG, IgA, IgM, IgE )
- IgG alt guruplarının seviye ölçümleri
- Allerjik deri testleri ve RAST
- Difteri ve tetanoz antitoksin titreleri
- Pnömokok polisakkaritlere karşı immünizasyon öncesi ve sonrası antikor ölçümü
- Periferik kanda B ve T lenfositlerinin ölçümü
Shapiro ve arkadaşları 1991 yılında kronik sinüzitli çocuklarda yaptığı araştırmada 61 çocuğun 34 'ünde çeşitli immün yetmezlikler saptadı.En yaygın yetmezlik IgG 3 yetmezliği ve pnömokok polisakkantı tip 3 ve 7 'sine karşı antikon oluşturmada defekt olarak saptamıştır.Daha küçük çocuklarda ise İğ yetmezliği saptadı.
Respiratuvar allerjinin kronik veya rekurrent sinüzitlerde önemli bir predizpoze edici faktör olduğu bilinmektedir. Sinüzit,allerji ve eozinofilik mukozal hastalıklar arasında bilinen bariz ilişkiye rağmen bu konu yeterince aydmlatılamamıştır.İleri sürülen allerjik rinitte sekonder nazal hava yolunun ükanması,membran ödemi,mukus hipersekresyonu sonuçta ostium blokajı ve bunu takibende mukus stazının gelişmesidir. Bu olayında paranazal sinüslerde inflamasyon ve enfeksiyonu provake etmesi gösterilmiştir.
Gerçekten de günümüzde kronik sinüzit gelişimi hakkındaki bilgilerimizin can alıcı noktası, OMK obstruksiyonu veya sinüslerin boşalım bölgelerindeki tıkanıklığın yol açtığı, sekresyon stazı ve neticede kronik enflamasyon ve enfeksiyonun başlamasıdır.
Ostium bloke olunca (anatomk veya mukozal) gaz değişimi bozulur ve aneorobik ortam ortaya çıkar. Sekresyon retansiyonu,lenfatik drenaj obstruksiyonu ve mukozal hiperplazi gelişir. Bu olay genellikle reveribldır.
Bunun yanında çocuklarda OMK obstruksiyonunun sinüzit gelişiminde bir faktör olduğu açıktır. Ancak primer neden olduğu kesinlikle kanıtlanmış değildir.
Pediatrik sinüzitleri çeşitli özellikleri ile tanıtmaya çalıştıktan sonra cerrahi tedavisine girmeden önce çocuklarda paranazal sinüslerin gelişimi ile ilgili anatomik bazı bilgileri vermek istiyorum.
İnfantlarda ve çocuklarda, paranazal sinüsler yetişkin hacminde ve şeklinde değıldir.Bu da paranazal sinüslerin kliniğini değiştirdiği gibi cerrahisini de çok zorlaştırır. Gelişimleri kafatasının gelişimine ve dişlerin çıkmasına direkt olarak bağlıdır. Etmoid ve maksiller sinüslerin hacimlerinin birbirlerine oranı İnfantlarda 2: l iken yetişkinlerde 4:5 dir.
Çocuklarda ,paranazal sinüslerin gelişimi ile ilgili literatürde çok farklı veriler vardır.
Yeni doğanlarda etmoid hücreler gayet iyi gelişmişlerdir ve birkaç yıl içinde süratlede genişlerler. Frontal sinüs ise tam bir kemik hücredir ve etmoid infîndibuluma drene olur, " fronta! celi" ismi venlir.Doğumda maksiller sinüsler mevcuttur ve lateral nazal duvarda sığ bir kese şeklindedir.
Sfenoid sinüse gelince ,sfenoid kemiğe veya kıkırdağa henüz ulaşamamış kör bir mukozal sac durumundadır.Pnömatizasyonu l yaş civarında başlar.
1-4 yaş arası: Bir çok vakada superior konka kaybolur.Alt mea gelişimi başlar.Tuba kesinlikle orta konka kuyruğunun hemen arkasındadır.
Etmoidler ilk dört yaşta her yöne birkaç mm genişler.Diğer sinüslerle karşılaştın l ırsa gelişimi gayer iyidir. Bu nedenle çocuklukta orbital komplikasyonların görülmesinin nedeni budur.Bu dönemde frontal sinüs yavaş yavaş genişler ve frontal kemiğe doğru pnömatize olmaya başlar.Maksiller sinüs infraorbital sinirin lateraline ,aşağı doğruda alt konka yapışma yerinin altına doğru genişler.Çıkmamış dişler nedeniyle hala sferik şekildedir. Sfenoid sinüs 4 yaş civarında bir bezelye büyüklüğündedir.
4-8: Bu devrede paranazal sinüslerin gelişimi yavaştır.Etmoid sinüsler maksiller ve frontal sinüsten daha yavaş gelişir.7 yaş civarında frontal sinüs, frontal kemik içinde laterale ve mediale doğna süratle ilerler.Maksiller sinüs tabanı ise alt mea ortalarına kadar iner.
Sekonder dişlerin çıkmasından önce maksiller sinüse uygulanacak cerrahi müdahalelerde (Caldwell-Luc ,inferior meatal antrostomi ve antral irrigasyonlar) bu dişlerin hasar görmesi muhtemel olması nedeniyle çok dikkatli olunmalıdır. Sinüsün büyüklüğü ve burun tabanı ile ilişkisindeki belirsizlik bu bölgeden yapılacak müdahaleleri yetişkinlere göre daha komplikasyonlu hale getirir. Maksiller sinüs irrigasyonlan ve inf mea yoluyla yapılacak antrostomiler burada sadece spongios kemik olacağı için tehlikelidir.İnferior mea yoluyla maksiller sinüsü penetre etmeye çalışmak başarısızlıkla hatta komplikasyonla sonuçlanabilir.İlaveten maksiller sinüsün medial-lateral duvar mesafesi kısa olduğu için trokar lateral duvarı zedeleyebilir. Nazoantral pencereyi oluşturuken alt konkayı kırmak gerekebilir. Buda unsinate procesi laterale döndürerek etm.inf. daraltabilir. Sonuçta maksiller mukosiliyer klirens bozulabilir. Bu yaştaki çocuklarda anatomiyi ve ortaya çıkabilece problemleri düşündükçe alt mea fenestrasyonunun çocuklarda iyi bir fikir olmadığını kolayca anlarız.
Aynı zamanda orta mea yoluyla yapılan antrostomilerde tehlikelidir.?. Unsinatus orbita medial duvarına çok yakın olabilir.Buda PU rezeke ederken orbitayı penetre etme riskini doğurur.Hatta orbitaya FESS in ilk ensizyonu esnasında bile girilebilir. Bazı vakalarda alt konkanın yapışma yeri yukurda olur ve PU ile L.Papirecea arasındaki mesafe dar olur ve bir de uygun aletler kullanılmazsa kolaylıkla orbitaya girilir.
8-9 yaş arası: Bu yaşta pnömatizasyon yeniden hızlanır.İkinci dişlerin çıkması ile birlikte maksiiîer sinüs genişler ve alt meanın altına iner.Koana yuvarlak şekilden dikdörtgen hale geçer.
Etmoid hücreler tam olarak gelişir. Sinüs boşlukları arasındaki oranlar yetişkinlerinkiyle aynı olmaya başlar.
12 ile 14 yaş arasında pnömatizasyon hemen hemen tamamlanır .Maksiller sinüs aşağıda nazal taban seviyesine iner lateralde molar diş ve zigomatik resese medialde nazolakrimal kanala kadar ilerler.Pnömatizasyonun tamamlandığı düşünülen 22/24 yaşa kadar son derece az değişiklik olur.
Sfenoid sinüs sabit hacmine ve pozisyonuna gelir ancak şekli değişmeye devam eder.
Çocuk sinüzitlerinde teşhis ve cerrahi tedavideki başarıyı arttıran önemli bir hususta paranazal sinüslerin her yaşa has spesifik anatomisini bilmektir.Burun ve paranazal sinüslerin gelişimi yüz iskeletinin gelişimi ve dişlerin durumu ile yakından ilgilidir.Böylece çocuklarda ca!dwell-luc ' tan sonra yüz kemiklerindeki gelişim bozukluklarını izah etmek kolaylaşır.Bizce çocukluk çağında bu operasyonun tedavide yeri yoktur.Processus uncinatus,etmoidal infindibu!um,hiatus semilinarus ve bulla etmoidalis yeni doğan bebeklerde bile gayet iyi gelişmiştir ve sabit cerrahi landmarklardır.Bunun yanında fonksiyonel ve atravmatik bir cerrahi için spesifik pediatrık aletler gerekmektedir.
Biz ,alt mea antrostomilerini pediatrik gurupta sadece fonksiyonel sonuçlarını düşünerek değil anatomik sebeblerinde göz önüne alarak kaçınılması gerektiğini savunuyoruz.
FES S de PU rezeksiyonu ve Ostiumun genişletilmesi esnasında orbita zedelenebilir.Bımun sebebi de alt konkanm yüksek olması ve PU ön kenarının lamina papireceaya çok yakın olmasıdır.Buna ilaveten bazı vakalarda PU lamina P. yapışıklık gösterebilir.Bütün bu anatomik gerçekler gözönünde bulundurulursa pediatrik gurupta FES S emin bir cerrahi yöntem haline gelir.
Bizim tecrübelerimize göre pediatrik gurupta sinüs cerrahisinin temel şartı bu işi yapacak cerrahın çocuklarda paranazal sinüs anatomisi ve gelişimini mükemmel bir şekilde bilmesidir.
Geçmişte pediatrik testbooklarda kronik sinüzitle ilgili tartıtışmalarda , "operasyondan kaçınmak için her türlü gayret gösterilmelidir. " yorumu getirilmiştir. Bu yorumda hastalığın pediatrik guruptaki yaygınlığı ve sonuçları hakkındaki bilgi eksikliğinin yanı sıra klasik sinüs cerrahisinin morbidite ve kötü sonuçlarının da rolü vardır.
Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da sinüslerin inflamatuvar hastalıkları dinamik bir procestir.Tüm hastalarda olmasa bile uygun bir medikal tedavi ile çok başarılı sonuçlar alınır.Pediatrik literatür maksiller sinüzitin medikal tedavisi ile doludur.Bunun yanında adenotonsillektomi, adenoidektomi, antral lavaj, nazal antral pencere gibi cerrahi sonuçlar hakkında detaylı bilgiler yoktur.
Lusk ve Muntz 1990 yılında yayınlanan bir çalışmalarında, medikal tedaviye cevap vermeyen ve nazal antral pencere yöntemi ile tedavi edilen 39 hastanın retrospektif sonuçlarını incelediler.Bu gurupta 1. ayda düzelme %40 iken 6. ayda başarı %27 düşmüştür.Bu otörler artık kliniklerinde bu yöntemi kullanmadıklarını bildirmişlerdir. Burada bir istisnai durum siliar diskinezili çocuklardır. Burada inferior meatal antrostomi gravite etkis ile sinüs drenajını sağlamada en akılcı çözüm gibi gelmektedir. Ancak burada da antrostomi penceresinin açıklığının devamını sağlama problemi ortadan kalkmamıştır.
Adenotonsillektomi veya tek başına adenoidektominin kr. sinüziti çözeceğine inamlmamaktadır.Nazal obstrüksiyona neden olan adenoid kitlesi sekresyon stazına sebeb olarak kr. sinüzit için zemin hazırmayacağı savı bir çok araştırmada gösterilememiştir. Ancak tedaviye yardımcı cerrahi olarak uygulanabilir.
Maksiller sinüsleri incelemek, yıkamak ve içindekileri aspire etmek için ponksiyon yapılır.Bunun için 3 yol kullanılır.
- Orta mea
- Alt mea
- Kanin fossa
Orta mea yoluyla yapılan ponksiyonlar çocuklarda orbital komplikasyon riskinin yüksek olması ve doğal ostiumu zedelemesi nedeniyle tavsiye edilmemektedir.
Alt mea ponksİ5'onlarında orbital komplikasyon riski yoktur ancak nazolakrimal kanal zedelenebilir.
Fossa kanina yolu, direkt ve 1970 'lerden sonra popülarize olmuştur Ancak çocuklarda kalıcı diş köklerine zedeleme riski nedeniyle Stammberger 9 yaşın altında uygulanmamasını tavsiye etmektedir.
Literatür ponksiyon ve lavajlann sonuçları üzerine karışık fikirlerle doludur. Ancak yazarların çoğu tek bir lavajın tedavi içir yeterli olmayacağını çok sayıda lavajın gerekliliğini savunmuşlardır.
Günümüz pratiğinde yapılmaktadır. Ancak bu konuda detaylı prospektif çalışmalar yoktur.
Pediatrik gurupta uygulamasına gelince :
- Genel anestezi ile yapılması gereken,
- Defalarca uygulanması tavsiye edilen,
- Başarılı sonuçları hakkında şüpheler bulunan bir tedavi yöntemi hiçte akıllıca bir uygulama gibi gelmemektedir.
Medikal tedaviye cevap vermeyen kronik ve rekürrent sinüzitti çocuklarda günümüze kadar uygulanan klasik cerrahi yöntem hakkında kısaca bilgi verildi. Vermek istediğimiz mesaj pediatrik sinüzitlerin tedavisinde kullanabileceğimiz sonuçlan parlak klasik bir cerrahi yöntemin olmayışı idi.
FONKSİYONEL ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ:
Kr.sinüzit tedavisinde yetişkinlerde basan ile kullanılan FES cerrahisi ,çocuklarda oldukça yeni bir konudur.Felsefesi, yetişkinlerinkiyle aymdır.Hatta normal fizyolojik durum sağlandığında , patolojik dokuların normale dönme kabiliyetinin yetişkinlerden daha yüksek olduğuna inanılmaktadır.
Literatürde , birçok yazar medikal tedavi cevap vermeyen ve klasik cerrahi yöntemlerden yaralanamayan hastalarda FES S 'i devreye sokmak gerektiğini yolunda ısrarlıdırlar.Ancak bu görüş gittikçe zayıflamaktadır.Nedenleri:
- FES S ' in başarılı neticeleri ile ilgili yayınlar giderek artmaktadır.
- Nazal antrostomi penceresi tekniği giderek terkedilmektedir.
- Antra! lavajlar pratik değildir ve sadece maksiller sinüse yönelik tedavi şeklidir.
- Adenotonsillektomi indirekt bir tedavi şeklidir ve ancak yardımcı cerrahi yöntem olarak kabul edilebilir.
ENDİKASYONLAR : Burada söylenecek en önemli şey CT ' nin gerek teşhiste gerekse endıkasyonda köşe taşı olduğudur.Axial kesitler çok yaralı değildir,mutlaka koranal kesitlerin olması gerekir.
CT çekimi pediatrik popülasyonda çok kolay değildir.Özellikle 6 yaşın altında IV sedasyon gerektirmektedir. Ancak yeterli medikal tedaviye rağmen düzelmeyen , semptomlan gerilemeyen cerrahiye aday hastalarda operasyon öncesi mutlaka çektirilmelidir.
Bunun yanında CT cerrahi girişim için tek bir kritermiş gibi de düşünülmemelidir. CT ile operasyonda görülen hastalığın derecesi arasında her zaman korelasyon yoktur.Aynı zamanda CT de görülen lezyonla hadisenin natura ve kronikliği hakkında birşey söylemek çoğu kez mümkün değildir. Hatta etmoid sinüste görülen yumuşak doku artışı akut sinüzite dahi bağlı olabilir.
Bu nedenle CT çekiminden önce 3/4 hafta full doz antibiyotik ve naza! steroidli spreyler kullanılmalıdır. Antibiyotik tedavisinde
- Amoxicillin-potasyum clavikulanat (Augmentin )
- Erytrhomycine/ sulfasoxazol (Pediazol )
- Cefuroxime-axetil (Cefatin) tercih edilir.
Hasta asemptomatik fakat CT ' de hastalık varsa yapılacak en iyi şey hastayı öpere etmeden takip etmektir.
Burada Lusk ' m üzerinde özellikle durduğu görüşünü aktarmak istiyorum.Ona göre CT, hastanın çekildiği andaki durumunu yansıtmaktadır. Operasyon çoğunlukla CT çekiminden sn az 1-2 hafta sonra yapılmakta ve ameliyatta farklı bulgularla karşılaşabilmekteyiz.
Hiç şüphesiz pediatrik gurupta da kronik sinüzitle ve FESS'le ilgili bilgi birikimimiz arttıkça yaklaşımlarımızda değişiklikler olacak ve sonuçlarımızınbaşansı artacaktır.
Özetleyecek olursak, kr.sinüzit semptom ve bulguları olan bir çocuk fiili döşe ab ve nazal steroidli spreylerle 4 hafta tedavi edilir. Semptom ve bulgularında düzelme olmazsa CT çekilir.CT 'de hastalık varsa çocuk cerrahi tedaviye aday olarak gösterilir.
Medikal tedaviden sonra düzelme görülürse takibe alınır.
Semptom ve bulgularında düzelme yok ancak CT ' nin negatif olduğu durumlarda Lusk nazal steroidli sp. , antihistaminikJer ve profilaktik a.b. le tedavi ve takibe alınmasını önermektedir.
FESS için en uygun vakaların yeterli medıkal tedavi sonrası CT lerinde minimal anterior etmoid hastalığı gösterenler olduğu söylenmektedir.
Bunun yanında infantil guruba hiçbir zaman elektif ameliyat endikasyonu konulmamalıdır.Bunlarda cerrahi endikasyor sinüzit ağır komplikasyonlarında gündeme gelmelidir.
ÖZEL DURUMLARDA FESS ENDİKASYON.
Literatürde immün yetmezlikli çocuklarda cerrahi tedavi ile ilgili yayın son derece azdır.Bu tür çocuklara teşhis konmadan önce başarısız bazı cerrahi girişimlerin yapıldığı bilinmektedir.Burada Lusk'ın immün yetmezlikli 11 hastasında uyguladığı FES cerrahisi ile ilgili deneyimlerini aktaracağım.
Hastaların 4'ünün transient., 5' inin kalıcı immün yetmezliği vardı. Özellikle transient olanlarda başanîı neticeler alındı.Kalıcı immün yetmezliği olan hastalarda cerrahi tedaviye ek profilaktik ab. ve aylık IVTg uygulandı.
Preliminer raporlar FESS'in bu hastalarda faydalı olduğu yolundadır.Bu konudada uzun takipli geniş serilere ihtiyaç vardır.
Kistik fıbrozis bilindiği gibi otozomal resesiv geçiş gösteren ,exokrin glandlarm yaygın olarak tutulum gösterdiği bir hastalıktır.
Kistik fıbrozisli hastaların hemen hemen hepsinde radyografik olarak mukozal ödem veye opasifîkasyon saptanır ( Stern, Cepero, Crockett).Klinik sinüzit insidansı ise %11 civarındadır (Cepero ,Slavin).Kistik fıbrozisli çocukların yaklaşık %6-9 ' unda polip gelişimi gözlenir.Polip gelişimi genellikle geç çocukluk döneminde ve teenage döneminde ortaya çıkar. Yetişkin kistik fıbrozisli hastaların ise yaklaşık %48 ' inde polip görülür.Genellikle kistik fibrozis teşhisi nazal poliplerin ortaya çıkışından çok sonra konur.Bu nedenle nazal polipli çocuklarda ter klor testi mutlaka yapılmalıdır.
Bu tür hastalara cerrahi yaklaşım genellikle konservatif olması önerilmektedir. Stammberger bu tür poliplerde endikasyonu sadece nazal pasajı açmak için koymaktadır. Literatür ışığında kısaca özetlemek gerekirse bu hastalara endoskopik sinüs cerrahisi endikasyonu sadece rekürrent obstrüktif nazal polipoziste konulmalıdır. Yine de endoskopik sinüs cerrahisi bu hastalarda en sık uygulanan yöntemdir.Ancak uzun takipler yoktur,söylenecek herşey spekülatif olacaktır.
İmmotil silya sendromunda ise FES cerrahisinin yeri yoktur.Burada yapılacak en iyi cerrahi girişim alt mea fenestrasyonudur.Gravite etkisi ile sinüs drenajına yardımcı olunması operasyonun temel mantığıdır.
Yine endikasyonun tartışıldığı bir konuda astım-sinüzit ilişkisinden kaynaklanır. Astım bronşiale ve kronik sinüzit arasında bariz bir ilişki vardır (Slavin) .Businco ve ark. bronşial astımlı 80 çocuğun 55 ' inde klinik ve radyolojik olarak sinüzit bulguları saptamışlardır. Literatür ,kronik sinüziti tedavi ederek astımın kontrolünün kolaylaştığını gösteren çalışmalarla doludur. Bir başka değişle astımlı çocukların kronik sinüzit tedavisinde,cerrahi endikasyon sınırlarını biraz daha geniş tutabilir.
Pediatrik popülasyonda cerrahi girişim genel anestezi altında yapılır. An çak büyük çocuklarda lokal anestezi uygulanabilir.Küçük çocuklarda endoskopik muayene dahi ancak operasyon öncesi uyurken yapılır.Bunun yanında postop kontrol ve pansumanlar içinde genel anestezi gerekir.Bu nedenle pediatrik gurupta uygulayacağımız FES operasyonlarında pansuman ihtiyacını minimuma indiren tekniklere gerek vardır.
Kanamayı azaltmak ve mukozaları büzerek görüşü arttırmak için çeşitli vazokonstrüktör ajanlar kullanılır. Genel olarak kullanılan ajanlar :
- Cocaine %4 - %10
- Oxymetazoline hydrochloride %0,025 - %0,05
- Phenylephrine hydrochloride %0,25 - %5
Bu sempatomimetik ajanlar özellikle halothane anestezisi altında aritmilere hatta ventriküler taşikardilere neden olur.Haîothane bu ajanlara karşı miyokardı hassaslaştınyordu.Halothane yerine isoflurane kullanılması ile bu problem aşılmıştır.
Uygulama genellikle premedikasyon esnasında veya operasyona hazırlama odasında bu vazokonstrüktör ajanların sprey şeklinde sıkılması ile başlar. Çocuk uyutulduktan sonra da pamuklara emdirilerek tampon şeklinde nazal kaviteye uygulanır ve 10 dakika bekletilir.Bundan sonra 1:100 000 lik epinefrinli %1 lidocaine 1-2 mi PU sa.,orta konka yapışma yerine yapılır ve yeniden vazokonstrüktörlü tamponlar orta meaya konularak 5 dakika beklenir.
OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER :
Riski azaltmak için çocuk FES cerrahisinde uygun aletler kullanılmalıdır.Bu işlemi ilk uygulayanlar genellikle orta kulak mikroşirürji aletlerini kullanmışlardır.Bunlan özellikle arka etmoid için kısa kalıyor ve bu operasyon içinde nazik kalıyorlardı.Daha sonra pediatrik FES cerrahisi içn setler dizayn edildi.
4 mm teleskoplarda görüş ve ışık çok daha iyi olduğu için ancak zaruret halinde 2.7 mm teleskoplar kullanılmıştır. 70 derecelik teleskoplar pediatrik gurupta pek kullanılmaz.
CERRAHİ TEKNİK :
Yaşa uygun anatomiyi bilmeksizin pediatrik FES cerrahisi yapılmamalıdır.Temel -prensip ise altta yatan problemi çözecek kadar cerrahi olmalıdır.Bazı çocuklarda sadece etmoidal infîndibulumu açmak yeterken bazılarında total etmoidektomi gerekecektir.
Pediatrik yaş gurubunda hastalık özellikle anterior etmoid ve maksiller sinüse lokalizedir.
Wigand ve Messerklinger tekniği spekturumun iki ucudur.Wigand tekniği çocuklarda nadiren kullanılır.
Bunun yanında tekniğe bakmaksızın cerrahi amaç şu olmahdır :
• Normal mukozayı mümkün olduğu kadar korumak
• Doğal yollardan sinüs kavitesinin drenaj ve ventilasyonunu sağlamak.
Operasyon öncesi yeterli bir endoskopik muayene yapılmalıdır. Özellikle obstrüktif adenoid kitlesi iyi bir şekilde değerlendirilmelidir.Çocuklarda sfenoetmoid resessi 2.7 mm teleskoplarla bile değerlendirmek çok zordur. Aynı şekilde teleskopu orta meaya sokmak yetişkinlerdeki gibi kolay olmaz. Genellikle bir elevatörle orta konka mediale itilir.
Bunu takiben operasyona geçilir.Operasyonun felsefesi ve tekniği yetişkinlerinkiyle aynıdır. Ancak bazı modifikasyonlar vardır.Bu modifikasyona iki nedenden ötürü gerek duyulur.
- Kavite çok küçüktür ve bazı sinüsler yeterince gelişmemiştir.
- Postop. kontrol ve pansumunların genel anestezi gerektirmesi.
Bazı otörler operasyona orta konka kısmi rezeksiyonu ile başlamayı tercih ederler.Ancak birçok seride gösterilmiştir ki bu olay operasyon sonu sineşilere ve özellikle frontal resess blokajına neden olmaktadır.Bu nedenle pediatrik gurupta bu işlemden uzak durmak gerekir.
PU tanındıktan sonra orak bıçakla kesilir ve alınır.Ensizyon Stammberger ve Kennedy'nin tavsiye ettiği gibi yukardan aşağıya doğru yapılabilir ancak Lusk bunun tam tersini öneriyor.Bunun nedenini de PU ' un çocuklarda çok ince ve küçük olmasıyla açıklıyor.Burada lamına p. çok yakın olduğumuzu ve kolayca orbiya girilebileceği asla unutulmamalıdır.Bir diğer önemli hususta j kuretle PU artıklarının iyice temizlenmesidir.Zira bu işlem skar ve sinesi olasılığını azaltır.
Çocuklarda uncinektomiden hemen sonra maksiller sinüs ostiumu identifiye edilmesini savunanalar çoğunluktadır.Lusk ' da bu görüşü destekler ve kanamanın az olduğu başlangıç döneminde ostiumun hem tanınmasının hem de genişletilmesinin daha kolay olacağını ifade eder.Ancak açık bir ostiumu genişletmeye çalışmak yarar yerine zarar getirir.
Bulla etmoidalisi açmak için ön,alt,medial yüzü kullanmak riski en aza indirir. Ön duvar kaldırıldıktan sonra medial duvar alınır.
Anterior etmoıdektomi yapılacaksa tüm bulla çıkarıldıktan sonra lamına p. net bir şekilde tanmmalıdır.Bulla çıkarıldıktan sonra grand lamella karşımıza çıkacaktır.Bu lamella posterior etmoidlerin ön sınırıdır.
Posterior etmoid hücreler daha geniştir ve burada etmoid roofu tanımak çok daha kolaydır.Grand lamella emniyetli olarak alt-medialden perfore edilerek posterior etmoidlere girilir.Posterior etmoidde görülen sağlıklı mukoza mümkün olduğu ölçüde ellenmemelidir.
Sfenoid sinüs çocukluk çağında nadiren hastalanır ve genellikle cerrahi sınırlar dışında kalır. Sfenoid sinüse girilecekse bunun sfenoetmoid resessten, doğal ostium yoluyla yapılması çocukluk çağında en uygun yoldur.
Çocuklarda FES cerrahisinin frontal resess ve frontal sinüs kısmıyla ilgili bilgilerimiz yenidir ve yeterli değildir.Bundan dolayı bu bölgede son derece konservatif olunması önerilmektedir.Resess açıksa mukozaya asla dokunulmamalıdır.Agger nazi hücreleri çocukluk çağında görülür ve hastalığa katılıyorsa ,Lusk bunların açılması gerektiğini savunmaktadır.
FES cerrahisi esnasında en önemli çalışma prensiplerinden birisi de orta konka mukozasına zarar vermemeye çalışmaktır.Bunun için orta konka nazik bir şekilde mediale alınır.Bu teknik hem görüşü hem de postop sinesi riskini azaltır.
Kanama kontrolünden sonra orta mea açıklığım sürdürmek ve sineşileri önlemek için etmoidektomi kavitesine stent konmaktadır.Başlangıçta bu amaçla silastik sheeting kullanıldı. Silastik,rulo haline getirilerek etmoidektomi kavitesine yerleştiriliyordu. Ancak silastik yerleştirilmesi etmoidektomi kavitesinde aşırı granüîasyon dokusunun gelişmesine neden olduğu görüldü.Bu nedenle silastik stent birçok otör tarafından tamamen terkedildı.Günümüzde hala mükemmel bir sten yapılamamıştır ve en yaygın kullanılan stent gelfilm dir.Gelfılm serum fizyolojikle ıslatıldıktan sonra pj!o haline getirilir ve orta meaya yerleştirilir. Stent uygun yerletirilirse hava pasajı kapanmayacak ancak daha sonra bunun üzerinde gelişen kurutlara bağlı olarak hava yolu daralacaktır.
POSTOPERATİF BAKIM:
MesserkJinger tekniği yoğun postop. bakım gerektirir. Ancak rinoskopi anterioru bile bazen zorlukla yaptığımız bir popülasyonda böyle bir şansımız yoktur. Postoperatif dönemin başında basit., fizik muayeneden uzak ofis takibi yapılır.Gerçek postop. kontrol ve pansuman iki hafta sonra genel anestezi altında yapılır.Bu pansuman esnasında orta meaya konulan stent alınır, kavite temizliği ve aspirasyonu yapılır.Ostiumlar kontrol edilir,granülasyon dokusu gelişmişse temizlenir.Kavitenin diğer bölgelerinde ki granüîasyon dokularını temizlemeye kalkışmak yanlıştır. Operasyondan sonra tam doz ab. tedavisine, stent alınıncaya kadar devam edilir.Profilaktik antibiyotik tedavisi ise kabuklar kaybolup kavite iyileşinceye kadar sürdürülür. Yine postop.steroidli nazal spreyler kullanılır.
Cerrahi tedavinin başarısını değerlendirmek için ne yazık ki belirli bir metod standardize edilmemiştir.En iyi değerlendirme semptomların durumuna göre yapılır. CT ve endoskopik takip daha önce saydığımız nedenlerle yapılamamaktadır. Kısaca , kronik sinüzitin tedavisinde başarı kriteri semptomların uzun süreli ortadan kalkması ile ölçülür.Preoperatif ve postoperatif semptomlar arasındaki fark tedaviden elde edilen kazancı gösterir.
Bu sebeble endoskopik cerrahinin sonuçlan
-Doktorun hasta takibinden elde ettiği bilgiler
-Anne-babanm çocuklarındaki düzelme ile ilgili yorumlan üzerine kurulur.
Çocukluk çağı sinüzitleri ile ilgili cevapsız kalmış birçok soru vardır. Patofizyolojisinde sistemik hastalıkların etkin olduğu,anatomik ve immünolojik olarak gelişimin sürdüren pediatrik gurubun FES cerrahi sonuçlar yetişkinlerinki kadar parlak beklenmemelidir. Ancak bu gurubun cerrahi tedavisinde karşımıza tek seçenek olarak çıkmaktadır. Sonuçlan için geniş serilere ve uzun takiplere ihtiyaç vardır.
LİTERATÜR
1-Duplechain JK,White JA,Miller RH.Pediatric Sinusitis.The role of Endoscopic sinüs surgery in cystic fibrosis and other forms of sinonasal disease.Arch.Otolaryngology Head andNeck Surgery 1991; 117.423-426.
2-Parsons DS,Phillips SE.Functional endoscopic surgery in children: A retrospective
analysis of results.Laryngoscope 1993; 103:899-903. 2-Lazar RH,Younis RT,Gurucharri MJ.Endoscopic Sinüs Surgery in Children.
2-Lusk PR.Pediatric Sinusitis.NewYork:Raven Press,1992.
3-Lusk RP,Muniz HR.Endoscopic Sinüs Surgery in Children with Cronic Sinusitis: A Pilot Study Laıyngoscope.1990; 100:654-658.
5-Lund VJ,Scadding GK.Immunolojik aspect of chronic sinusitis.J. Otolaryngology 1991;20:379-381.
6-Cuyler JP,Monaghan AJ. Cystic firosis and sinusitis.J.Otolaryngology 1989;18: 173-175.
7-Samad I,Riding K.Orbital complications of ethmoiditis B.C.Children's Hospital experience,1982-1989J.Otolaryngologyl991;20:400-403.
8-Cuyler JP.Follow-up of Endoscopic sinüs surgery on children with cystic fibrosis. Arch.Otolaryngology Head and Neck Surgery 1992;! 18:505-506.
9-Wiatrak BJ,Wil!ing P,Myer CM,Cotton RT.Functional endoscopik sinüs surgery
in the immunocompromised child. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1991; 105:
818-825.
10-Muntz HR,Lusk RP.Nasal antral windows in children: A retrospektive study.
Laryngoscope 1990; 100 :643-646.
l l-Wolf G,Anderhuber W.,Kuhn F.Development of the paranasal sinuses in
children:Implications for paranasal sinüs surgery.Ann.Oto.Rhino.Laryngology 1993;
102:705-711.
13-RJegle EV,Gunter JB,Lusk RP,Muntz HR,Weiss KL.Comprasion of vasoconstric-tors for functional endoscopic sinüs surgery in children.Laryngoscope 1992; 102:820-823
14-Cummings C,Fredricson JM,Harker LA,Krause C J, Shuller DE. Otolaryngology Head and Neck Surgery Update II.in Weymül!er EA^EJce DH ed:Indication,complications and results of endoscopic sinüs surgery. St.Luis:Musby-YearBook 1990.
15-Gates GA.Current therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery.In Gross CW,A\mer TG,Becker DG. Sinusitis in children. St.Luis:Musby-Year Book,1994.
16-Manning SC.Pediatric sinusitis Otolaryngology Clinical North America 1993; 26:623-638.
17-Gross CW,Lazar RH,Gurucharri MJ.Pediatric functional endonasal sinüs surgery.Otolaryngology Clinical North America 1989;22:733-738.
18-Hawkins DB.Advances in sinüs disease in pediatrics.Otolaryngology Clinical North America 1989:22:553-568.