Geri dön 

 

SERVİKAL LENF NODU METASTAZLI

HASTAYA YAKLAŞIM

Pek çok baş boyun kanseri eninde sananda boyan lenf nodlarına. metastaz yapar. Boyun lenf nodları hastalığın daha aylarca uşak rsetastas yapmasını engelleyen bir bariyer oluşturur.

Baş boyan kane-erleriyle uğraşan cerrahlar sık olmasa da boyunda metastatik bir lenf noduyla başvuran, birçok hastada prirner kanser bölgesini saptamakta güçlükle karşılaşmıştır. Bazen çok ufak bir primer tümör çok büyük bir lenf noduna yol açabilmektedir. Bazen de bunun tersi görülür.

Palpabl  lenf  nodlarının  %  60  kadarında  tü»ör saptanabilmiştir.

Metastatik kanserli vakaların yaklaşık % 20 sinde primer tümör bölgesi ilk başlarda belirsizdir. Gizli primer bölge araştırmalarından  sonra  da  vakaların  %  5   inde bulunamamaktadır.

Yassı hücreli karsinom,çocuklarda ve edölesanlarda nadir olup,bu ya? grubunda boyun kitlelerinin büyük çoğunluğu enflamatuar veya konjenital kaynaklıdır. Genç erişkinlerde özellikle üst derin juguler kitleler ,SOi nın altındaki kitleler veya arka boyun üçgeninin üst bölümündeki kitlelerin yassı hücreli karsinomaya ait olması çok olasıdır.

Primeri bulunamayan bir lenf nodunan adenokarsinomaya ait olması ise çok uzak bir olaslıktır.

Primeri belirsiz boyan metastazı ile başvuran hastalarda kadın erkek oranı 1/3-5 tir.

bir boyun kitlesinin metastatik lenf nodu oluğunu düşünmek için bazı kriterler göz önünde bulundurulmalıdır.Bu kriterler ise şunlardır:

1- Cinsiyet , hastanın erkek olması malignite lehinedir. Fakat sigara ve alkol nedeniyle bu fark kapanmaya meyillidir.

2- Yaş , malignitelerin en sık görüldüğü yaş 58-66 yaş arasıdır.

3-  Irk  ,  boyun  lenf  ncdlarına  metastaz  yapan malignitelerden ırk ile ilgili olanları melanoma ve yassı hücreli kanserlerdir. Şunlar beyaz ırkta siyah ırka nazaran daha fazla görülür.

4- Alkol ve sigara kullanımı

5- Kitlenin sert olması, boyutlarının 1,5 cm den büyük olması, progresif büyüme göstermesi,malignite lehinedir.

Boyun kitlelerinin %50 si maligndir.

56 yaşından sonra boyun kitlelerinin % 96 ı metastatiktir. Metastatik kitlelerin % 70 i suprakiavikuler % 30 u infraklaviküler yerleşimlidir ve en çok görülen histolojik tümör tipi Spidermoid Ca dır. Anaplastik Ca ve Adenokarsinomaya da sık rastlanır. Nadir rastlananlar ise Lenfoepitelioma,Melanoma,lenfosarkoma,kondrosarkomadır.

Primeri belirleme konusunda baş boyun lenfatiklerinin drenajı fikir verebilir. Suna göre

Dilin orta bölümü ———> En sık ipsilateral jugulodigastrik lenf nodlarına drene olur.Bunu submandibuier ve orta juguler bölge izler ayrıca kontralateral jugulodigastrik lenf nodları da tutulabilir.

Ağız tabanı ———> ipsilateral sübmandibuler ve jugulodigastrik lenf nodları tutulur.

Retromolar bölge -——> ipsilateral jugulodigastrik bölge başta olmak üzere submandibuler ve orta juguler bölgeye drene olur.

Yumuşak darmak ————> ipsilateral jugulodigastrik, orta juguler ve kontralateral jugulodigastrik lenf nodlarına drene olur.

Dil kökü ———> ipsilateral jugulodigastrik ve orta juguler  lenf  nodları  daha  as  sıklıkla  kontralateral juguiodigastrik lenf nodları tutulur.

Supraglottik  Larinx  ve  Hipofarins  --——>  En  çok ipsilateral .jugalodigastrik bölge olmak üzere orta jugaler Ienf nodları tutulur. Kontralateral jugulodigastrik lenf nodu tutulumu da nadir değildir. Hipofarinks lezyonları boyun arka üçgenindeki lenf nodlarına metastaz yapabilir.

Nazofarinks -----——> Tüm baş boyun kanserleri içinde en geniş lenf nodu metastazı yapan bölge Nasofarenxtir. En sık metastaz yaptığı yer de boyun arka üçgenindeki lenf nodlarıdır.

Bir Orofarinks tümörü,ne kadar arkada bulunursa Metastaz yapma insidansı o kadar yüsek olur.

Primeri bulunamayan metastatik lenf nodları, sıklıkla boyun üst bölümlerinde görülür. Bunların sıklıklarına göre şöyle sıralanırlar:

- Üst juguler (jugulodigastrik) LAP % 71

- Orta juguler ( supraomohiyoid) LAP % 22

- Supraklaviküler bölge % 18

- Submandibuler bölge % 12

- Aksesorius bölge % 12

- Submental bölge % S Supraklaviküler ve mediastinal  lenf nodlarına en sık metastaz yapan primer bölgeler, Akcığer, meme ve overlerdir. Jesse ve Neff(1966) boyundaki tüm  lenf nodları hesaba katıldığında  gizli  primerin dağılımı:  % 60  baş boyun organları, % 40 uşak bölge organları olduğunu bildirmişlerdir, Uzak bölge metastazlarının, yarısını Akciğer, % 25 ini GİS (özellikle pankreas, mide, osofagus) geri kalanını da başta böbrek olmak üzere üzere, prostat, over, testis, uterus servixi yapar.

Subklavikuier organlardan boyuna olan metastazlarda histolojik tiplerin oranı ise şöyledir:

- Yassı Hücreli Ca  % 66

- Adeno Ca        % 26

- indiferansiye Ca  % 16

- Melanoma        % 16

Metastatik boyun lenf nodlarının muhtemel kaynakları, rastlanış sıklığına göre şöyledir:

- Nazofarinks      % 21

- Tonsil           % 26

- Dil ve Dil kökü  % 18

- Tiroid bezi      % 16

- Hipofarinks      % 8

- Ağız boşluğu     % 8

- Supraglottik larinx % 6

- Farinks         % 5

- Tükrük bezleri    % 2

- Damak ve Priform sinüs % l

Lowry'e göre (19986) ise, en sık rastlanılan primer bölge Ağız tabanıdır.

Bunlara göre,  Nazofarinx,  farinx  iateral duvarları, hipofarinz, priform sinüs, 1/3 arka dil bölümü tümörleri, erken ve sık metastaz yapmakla tanınırlar. Paranazal sinüs kanserleri isa lokal olarak dekstüriktif olmakla birlikte metastaz yapmaya fazla eğilimli değildirler.

Boyunda kitle ile gelen hastadan iyi ve dikkatli bir anamnez alınmalı, tas bir KBB muayenesi yapılmalı, palpasyonla lenf nodu bölgeleri araştırılmalı, LAP bulunan öteki vücut bölgeleri muayene edilmelidir.

Rutin kan tetkikleri ( Biyokimya, tam kan, tam idrar, sedimantasyon, ayrıca ASO, sifilis serolojik testleri )

yapılmalı.  Tutulan  lenf nodu Occipital ve  boyum arka üçgeninde ise Toxoplasma serolojisi ve Paul Bunnel testi yapılmalı,  LAP  supr-aklaviküler  bölgede  ise  Karaciğer fonksiyon testleri, fosfataz, amilas, şüpheli vakalarda PPD ypılmalı.   immunoglobulinler   ,   Tiroid   hormonları araştırılmalıdır.

Rutin radyolojik tetkikler, paranazal sinüs, akciğer, boyun grafileri çekilmeli. USG ,  lezyonun kistik olup olmadığı kakında bilgi verir. Tiroid slntigrafisi ve tükrûk bezi sintigrafisi yapılabilir, ancak sintigrafi 1 cm den küçük kitleleri görüntülemeyebilir.

CT ve MRI: kistlerin ayırımı ve kemik dekstrüksiyonu için CT , yumuşak doku görüntülenmesi için MRI idealdir. CT nin lenf nodlarını değerlendirmedeki rolü 1961 den sonra artmış ve CT nin diagnostik doğruluk oranının % 90 olduğa söylenmesi üzerine CT nin klinik muayeden üstün olduğuna karar verilmiş ve gizli primer araştırılmasında vazgeçilmez bulunmuştur.

Balgam Sitolojisi ve kültürü yapılmalı, Tükrük bezi patolojilerinde siyalografi, sintigrafi, ve USG yapılmalı.

Bu tetkikler sonucu primer bölge saptanamazea daha ileri tetkiklere geçilir.

Bunlar arasında Radyoizotop sintigrafisi yer alır : Baş boyun yassı hücreli kanserlerinde tümöre spesifik antijenler yoktur, fakat serum karsinoembriojenik antijen düzeyleri sıklıkla yüksektir. Bu antijen tümör yüzeyinde de saptanmıştır. Radyoaktif madde ile işaretlenmiş antikor yardımıyla yapılan taramalarda gerek primer bölge gerekse tutulan lenf nodları tespit edilebilir. Bunun için Kitlenin 2 cm den büyük olması gereklidir. Bu yöntemle lenf nodlarının metastatik mi,yoksa reaktif mi olduğu da anlaşılabilir.

Kemik sintigrafisi ———> Supraklavikuler LAP mevcutsa Prostat karsinomu olasılığı dolayısıyla istenmeli.

Rektoskopi   :   GIS  malignensiden  şüpheleniliyorsa istenmeli.

Bunlarla da sonuç alınamazsa bir üst basamak olarak genel anestezi altında :

Nazofarinks  muayenesi,lezyon    görülürse  direkt, görülmezse kör biyopsi alınır.

-Üst aerodigestif sistem panendoskopisi  (  Direkt

laringoskopi, Bronjoskopi, Osofagoskopi ) yapılmalı.

- Daha önceden lenf nodu biyopsisi yapılmış ve epidermoid Ca gelmişse şu bölgelerden biyopsi yapılmalı :

- Nazofarinks

- Tonsiller

- Dil 1/3 arka bölüm lenfoid dokusu

- Piriform sinüs

Daha üst basamakta ise , lenf nodundan biyopsi yapılır. Bu birkaç şekilde yapılır.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi ———> % 76-99 vakada maligniteyi belirleyebilir.  Tükrük bezi malignitelerinde lenfomalarda ve indiferansiye malignitelerde ise ayırıcı tanıya gitmek zordur. Muhtemel primer konusunda ise pek fazla bilgi sağlamaz. Bu yöntemde gerek uygulayıcı, gerekse patolog deneyimli olmalıdır, ince iğne aspirasyon biyopsisi % 95 doğru sonuç verir. % 5 kadarı ise yanlış sonuç verebilir.

Punch biyopsi

Exizyonel biyopsi : Lenf nodu büyükse ve extrakapsüler rüptür şüphesi varsa exizyonel biyopsi yapılmalıdır.

 

PRiMERi BULUNAMAYAN OLGULARDA TEDAVi ALTERNATİFLERİ

Malignensilerin metastaz yapabilmeleri yaygındır,  bu fenomenin nasıl ve neden olduğu ,çok zaman, araştıma konusu olmuştur. Metastazın raetgele bir olay olmadığını biliyoruz. Bazı tümörler metastaz yapmadan lokal yayılım gösterirken bazıları ise organ spesifik metastaz yaparlar, l gr tümör kitlesi günde kan akımına yaklaşık, 4 milyon tümör hücresi akıtabilir, bunların da en az % l i hayatiyetini devam ettirir. Buna rağmen niçin metastaz daha sık görülmez, bu kesin  olarak  anlaşılamamıştır.  Tümör  hücreleri  konak tarafından inhibe edilmeyen, rastgele mutasyonlar tarafından üretilir. Tümör hücreler, epitelin bazal laminasını penetre ederek  konnektif  dokuya  ilerler  ve  tümör  tarafından oluşturulan interstisyel yüksek basınç tarafından da lenfatik kapillerlerin içine girerler ve bölgesel lenf nodlarına yayılırlar.

Baş boyun malignensilerinde uzak metastaz daima görülmüş olmasına rağmen sık değildir. Fakat hastalık ilerledikçe bu insidans dramatik olarak artar.

Geleneksel olarak karsinomaların lenfatik yolla yayıldığına, sarkomaların ise hematojen yolla yayıldığına inanılır.

Servikal metastazda prognostik faktörler, hastalığın klinik tablosuna ve tümörün histolojik yapısına göre değişir.

Klinik tabloda : - Lenf nodu sayısı      

-               Tutulum derecesi

- Lenf nodu fixasyonu

- Hastalığın rekurr-ensi

- Kitlenin boyutları kriter olarak alınır. Histolojik yapıda ise

- Patolojik olarak tanımlanmış nodal metastaz

- Extrakapsûler yayılım

- Lenf nodu reaksiyonu kriter olarak alınır.

- LENF NODU SAYISI : Ne kadar fazla lenf nodu tutulumu olursa tümörüm hematojen yolla uzak metastaz yapma ihtimali o kadar artar. Boyunda hiç lenf nodu tutulumu olmayan vakalarda 5 yıllık yaşam oranı % 75 , sadece l nod tutulumu olan vakalarda % 49 , 2 nod tutulumu olan vakalarda % 36 , 3 ve daha çok nod tutulumu olan vakalarda ise 5 yıllık yaşam % 13 tür. 3 veya daha çok lenf nodu tutulumunda lokal rekurrens % 72 ve uzak metastaz % 78 oranındadır.

- TUTULUM DERECESi : Bu konu tartışmalı kalmıştır. Stell ve arkadaşları tutulum derecesinin önemini 569 boyun spesmenini inceledikleri reviewde şematize etmişler ve boyun spesmenini 4 gruba ayırmışlar.

1- Submandibuler üçgen nodları

2- Üst juguler nodlar

3- Alt juguler nodlar

4- Posterior üçgen nodları

1. Gruptakilerde 5 yıllık yaşam % 34

2. Gruptakilerde  "     "   % 25

3. Gruptakilerde  "     "   % 12

4. Gruptakilerde  "         %4

- NOD FİXASYQNU : Servikal lenf nodları etrafındaki kas ve karotid sisteme fixasyon gösterebilir. Lokal dokulara doğru extrakapsüler ekstansiyon göstermesi ilerlemiş tümör için indikatiftir. Stell ve arkadaşlarının yayınladıkları reviewde ünilateral fixe lenf nodunda 5 yıllık yaşam %; 7 bilateral fixe lenf nodunda ise bu oran 6 dır.

- REKURREKS : Daha önceden cerrahi tedavi geçiren metastatik boyunlar pratik olarak inkürabldır.

- KİTLENİN BOYUTLARI : 3 cm den büyük lenf nodlarında extrakapsüler yayılma insidansı % 75 tir. Servikal lenf nodlarının stage inde No dan N3 e doğru survival ve uzak metastaz oranı artar.

HİSTOLOJİK YAPI

-PATOLOJİK OLARAK TANIMLANMIŞ NODAL METASTAZ : Spiro ve arkadaşlarının bildirdiğine göre klinik olarak No boyunlarda histolojik olarak pozitif nodlar, histolojik olarak negatif nodlarla karşılaştırıldığında sürvivalı % 56 oranında düşürdükleri gösterilmiştir.

-EXTRAKAPSULER YAYILIM : N3 boyunlarda extrakapsüler yayılım oranı % 75 tir. Fakat No boyunların % 13 ünde de extrakapsüler yayılım görülebilmektedir.

-LENF NODU REAKSİYONU : Kanseri drene eden lenf nodunun histolojik reaksiyonu prognozu ile korele edilmiştir. Fakat bu olay ihtilaflıdır. Bu nodlar parakortikal alanlarda tümseklikle.. karakterize T cell cevabı germinal merkez genişlemesi  ile  karakterize  B  celi  cevabı  ve  sinüs makrofajlarında tümseklikle karakterize histiosit cevabı gösterebilir. Bu cevap infeksiyon ve nekrozda nonspesifiktir, buna rağmen lenfositlerin predominans olması iyi prognozla, lenfositin az olması kötü prognozla beraberdir.

TEDAVi : Uygulanan tedavi ne olursa olsun temel varsayım bölgesel olan hastalığın kontrolü, uzak metastazı önleyecek ve survivalı uzatacaktır, tedavi olarak : cerrahi tedavi, radyoterapi, kombine tedavi uygulanmaktadır.

CERRAHi TEDAVi : Boyun metastazının cerrahi tedavisi superfisyal ve derin servikal fasia arasındaki sorumlu lenfatiklerin en blok çıkarılmasına bağlıdır. Klasik boyun disseksiyonunu  ilk  Crile  tanımlamıştır.  Klasik  boyun disseksiyonunda birçok modifikasyonlar yapılmıştır. Onkolojik olarak optimal sonuç, prosedür olarak minimal morbidite amaçlanır.

RADYOTERAPi : Servikal metastaz tedavisinde radyoterapinin kullanımı tartışmalıdır. Erken devrede ve kısmen de mikroskopik metastazda hastalığın tedavisinde radyoterapi çok effektiftir.erken devrede lokal kontrol oranı cerrahi ile eşit orandadır. Radyoterapi cerrahiden daha az morbiditeye sahiptir.

Radyoterapinin asıl endikasyonları No ve Nl boyunlardır. Daha ilerlemiş vakalarda cerrahi veya radyoterapi+cerrahi kombinasyonu uygulanmalıdır.

KOMBİNE TEDAVi : Prognozu kötü olan vakalarda uygulanır. Birçok çalışmada kombine terapinin, sadece cerrahi tedavi uygulanan  hastalarla  karşılaştırıldığında  rekurrens  ve survival oranlarının aynı olduğu gösterilmiş olmasına rağmen Elbadawi ve Goefert’in özellikle multipl pozitif noda ve 3 cm den büyük lenf nodlarına sahip hastalarda, postop radyoterapi uygulanması,lokal  rekurrens  oranını  düşürdüğünü  rapor etmişlerdir.

No BOYUNLARDA TEDAVi :

No boyunlarda LAP lerde mikroskopik hastalık olacağı varsayılarak vakaların hepsi tedavi edilmeli. Fakat metastaz mevcut değilse veya gelişme ihtimali yoksa tedavi gerekmez. Buna karar vermede yardımcı olan faktörler şunladır : Primer tümörün büyüklüğü yeri, ve histolojik differansiasyonuyla dikkatlice değerlendirmek, buna karar vermede yardımcı olacaktır. Primer tümörün yeri ve differansiasyon derecesi ile onun metastaz yapma ihtimali arasında önemli bir ilişki mevcuttur. No boyunlarda 2 tedavi seçeneği mevcuttur.

1- Gözlem ve takip , önceki hastalık klinik olarak görünür hale gelirse tedavi.

2- Elektif ve profilaktik olarak tedavi: Klinik bulgusu olmayan hastalarda profilaktik tedavi, bekleyerek hastalığın görünür hale gelip tedavi etmekten daha iyidir. Tedavi olarak cerrahi ve radyoterapi uygulanır.

Cerrahi  Tedavi  :  No  boyunlarda profilaktik boyun disseksiyonunun rolü açıklığa kavuşmamıştır. Bazı yayınlar profilaktik olarak boyun disseksiyonu yapılmış olanlarla, takip edilip klinik olarak boyun metastazı görüldüğünde  boyun disseksiyonu yapılanlar arasında, sürvival oranının aynı kaldığını ileri sürmüş, bazı yayınlarda ise profilaktik olarak boyun disseksiyonunun yararlı olacağı ifade edildin. No boyunlarda fonksiyonel boyun disseksiyonu ile radikal boyun disseksiyonunun efektivitesi eşittir.

Radyoterapi: N0 boyunlarda radyoterapi kullanımı , erken ve mikroBkopik metastazın kontrolünde cerrahi kadar etkilidir. Minimum 5660 Rad gereklidir.

Nı BOYUNLARDA TEDAVi : Nı boyunda lenf nodları 3 cm den küçüktür, hastalık hala erken devrede olduğu kabul edilir ve cerrahi tedavi ile radyoterapinin başarısı eşittir.

Cerrahi Tedavi : Nı boyunlarda en uygun boyun disseksiyon tipleri konusu tartışmalı kalmıştır. Birçok taraftar Radikal boyun  disseksiyonunu  daha  kolay  olması,  lenfatiklerin tamamının  temizlenmesi  ve  kısaende  daha  az  tecrübe gerektirmesi nedeniyle önermiştir. Öte yandan fonksiyonel veya modifiye boyun disseksiyonu sonuçları da Radyoterapi: Nı boyunlarda radyoterapi ve cerrahinin etkisinin eşit olduğu kabul edilir, fakat lenf nodunun boyutları arttıkça ihtiyaç duyulan radyoterapi dozunun kontrolü de artar. MendeIhanın bildirdiğine göre l cm nin altındaki lenf nodlarındaki kontrol oranı % 100 iken 7 cm den büyük lenf nodlarında bu oran % 0 dır.

 

N2 VEYA DAHA iLERi DEVREDEKİ BOYUNLARIN TEDAVİSİ : Birçok merkez cerrahi ve radyoterapi kombinasyonunu kullanır. Bu ilerlemiş vakalarda, cerrahi tedavinin türü, klasik radikal boyun  disseksiyonudur.  Fakat,  Bocca  fonksiyonel  boyun disseksiyonu kontrendikasyonlarını,  fixe nod varlığında, radyoterapiyi takiben fixe olmuş lenf nodları varlığında ve daha önce yapılan radyoterapi veya cerrahi sonrası lenf nodu metastazının rekurrensi durumunda kabul eder. Radyoterapi onkolojistin deneyimine ve felsefesine göre preop veya postop dönemde verilebilir. Fakat günümüzde, radyoterapinin postop verilmesi eğilimi vardır.

İNOPERABL  BOYUNLARDA  TEDAVi  :  Servikal  metastazın inoperabl olma kararı çok değişmektedir. Paparellanın kişisel inancı, prevertebral kaslara fiksasyon, ve com.carotid veya int. carotid artere fiksaeycn inkürabl vakaları oluşturur. Aslında bu lezyonların rezeke edilebileceği reddedilemez, fakat deneyimlerine göre cerrahi rezeksiyon hiçbir zaman kürabl  değildir.  Subtotal  rezeksiyonu  takiben  postop radyoterapi veya kemoterapi veya herikisi uzun süre palyasyon sağlayabilir. Birkaç rapora göre ise, karotid arteri sakrifie etmek hoş olmayan sonuçlara ve büyük potansiyel morbidite ile sonuçlanır.

Bazı otörler, inoperabl fikse nodu operabl noda çevirmek için, preop RT kullanılmasını destekler. Bu bazen gerçekten mümkündür, fakat hastanın survivalını değiştirmede herhangi bir etkisi bulunmamaktadır.

Stell ve grubunun reviewlerinde bildirdiklerine göre, fixe noda sadece RT verilmesi ve sonuca etkili olmayan salvage cerrahi survivali önemsiz derecede etkilemektedir. Mandibula,  deri,  ve  external  karotid  artere  yapışık metastazların rezeksiyonu kolaydır ve 5 yıllık yaşam oranı % 15 tir.

NON SQUAMOUS METASTAZLARIN TEDAViSi : Tiroidin boyuna metastazı yaygın değildir. Çocuklarda tiroidin papillar karsinomasında klinik olarak palpabl boyun kitlesi % 88 oranında mevcuttur. Adultlarda bu oran % 30 dur. Su nodların, hastaların prognozunda ters etkiye sahip olup olmadıkları açık değildir. Papiller ve folliküler karsinomanın boyun metastazının , terapötik fonksiyonel boyun disseksiyonu veya diğer modifikasyonlarla  tedavi  edilmesi  gerekir,  fakat radikal boyan disseksiyonu endike değildir. Medüller troîd karsinomada daha agresif davranılmalıdır, çünkü bunlarda extrakapsüler extansiyona meyil vardır. Bu vakalarda radikal boyun disseksiyonu önerilir. Aynı şekilde Anaplastik Ca nın boyun metastazında radikal boyun disseksiyonu önerilir. Tiroid malignensilerinde superior mediastinal lenf nodlarına dikkat etmek gerekebilir

Baş  boyundaki  malign  melanomada  profilaktik  boyun disseksiyonunun   kullanılması   literatürde   hararetli tartışmaların konusu olmuştur. Son zamanlardaki Urist ve Soong’ un yayınlarına göre, Birmingham, Alabama ve Sidneyde 535 baş boyun melanomasında tümör kalınlığının 1,5 ile 3,99 mm olduğu  lezyonların  geniş  exizyonu  ile  beraber  boyun disseksiyonun kombine edilmesinin survivali iyileştirdiğini göstermişlerdir, invazyon derinliğinin bildirilen boyutlardan daha fazla olması halinde boyun disseksiyonu kullanışlı değildir.

Malign tükrük bezi tümörlerinde boyun lenf nodlarına metastaz yapma eğilimi mevcuttur. Sguamous cell Ca , yüksek gradeli malignensilerde profilaktik boyun disseksiyonu önerilir, çünkü bunların nodal îsetastaz insidansı yüksektir. Diğer malignensilerde boyun disseksiyonu, klinik olar metastaz olduğunda endikedir.

Dr.Muharrem Dağlı