TONSİL ANATOMİSİ VE TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI
Tonsil Latince'den tonsilladan gelmekte ve botların bağlandığı liman anlamına gelmektedir. Tonsil badem şeklinde farenksin yan duvarlarına tutunmuş lenfoid dokudur.
Palatin tonsil masseter kasının yüzüne uzanmış ve mandibulanm açısısınm anterior ve superiorunda bulunmaktadır. Tonsil waldeyer halkasında yer alan lenfatik yapılardan bir tanesidir Diğerlerinden farkı kompakt bir yapısının olmasıdır ve kapsülünün bulunmasıdır.Kapsül farenxin üst kısmını saran faringobaziler fasyamn bir parçasıdır ve tonsil içine septalar verir.Tonsil tonsillofarengeal kasının kapsüle giriş yeri hariç tüm bölümlerde kapsülü ile kas tabakasından aynlmıştır.Kapsül ile kas tabakası arasında yumuşak bir bağ dokusu bulunmaktadır.Bu alana paratonsiller yada peritonsiller alan adı verilmektedir Bu alan tonsillektomi sırasında bir klevaj hattı sağlamaktadır. Tekrarlayan enfeksiyonlarda bu alanı tıkamakta, kas ve kapsül birbirlerine dens bir bağ dokusu ile
bağlanmaktadırlar.
Tonsilin efferent lenfatikleri bulunmakta fakat afiferentleri bulunmamaktadır(leniatık
sinüsü bulunmamaktadır).
Tonsil üzerindeki mukoza lenfoid doku içine uzanır ve knptlerı oluşturur. Tonsil üzerinde 10 ile 20 arasında kript bulunmaktadır.Kriptlerin uçları tonsü kapsülünde sonlanmaktadır. Kriptler normalde epitel ve lenf hücrelerini yemek partiküllerini , debrisleri içerirler. Kriptler germ hücreleri için koruma ,beslenme, büyüme bölgeleridir.
Tonsiller fossa üç kastan oluşmaktadır: Palatoglossus ön plikayı,palatofaringeus arka plikayı, superior farengeal konstriktör ise yatağı oluşturmaktadır. Tonsil kavitesinin diğer ismi tonsiller sinüstür.
Palatoglossal arkın arkasmda,bir mukus membran foldu bulunmaktadır ve tonsil
kapsülü ile beraber devam ettiği söylenmektedir.Bu yapıya triangular fold adı verilmektedir.
Plika triangularisin mukus membramnın altında başka bir bağ dokusu membram bulunmakta
ve ikisiarasmda lenfoid doku bulunmaktadır. Plika triangularis cerrahi açıdan önemlidir.
Çünkü tonsillektomi sonrası iyileşme sonucu oluşan skar plikadaki büyük lenfoid dokuları
tonsiller fossaya çekebilir. Bu dokular tonsillektomi sırasında çıkarılmazsa bu yapıların
hipertrofisi tonsil fossasının alt kısımlarında tonsil tağlarını meydana getirmektedir.Eğer
tonsile yapışık değilse ikisi arasında anterior tonsiller fossa bulunmaktadır. Arasıra tonsilin
arkasında posterior tonsiller fold bulunmaktadır. Daha sık olarakta tonsilin superior yüzünde
semilunar fold değişik boyut ve sekilerde bulunmaktadır. Bu plika , plika triangularisten
farklı olarak lenfoid follikülü içermemektedir. Daha derininde supratonsiller fossa
bulunmaktadır. Tonsiller sinüsün üst kısmı supratonsiller fossa tarafından oluşturulmakta ve
bu yapı sayesinde tonsilin lenfoid dokusu yumuşak damağın komşu parçalarına uzanım
göstermektedir. Plikalann kesişme yerinin üzerinde plika semilunaris denilen mukoza
katlantısı bulunmakta ve içinde lenfoid foliküller bulunmaktadır. Bu yapılar tonsillektomi,
sonrası hipertrofıye uğramaktatpnsil taglannı meydana getirmektedirler.
Derinde tonsil superior farengeal konstriktör kasının alt kısmına ve palatafarengeal kası liflerine bağlantılıdır. Palatofarengeal kası ortada tonsil kapsülüne bağlanmaktadır.
Bazı nadir durumlarda tonsilin superior kutbunda operasyon sırasında görülen mukus tipi yağ bezi görülebilir.Pratikte pek tükrük sekresyonuyla ilgileri olmadığından önemleri yoktur. Fakat bu yapılar peritonsillar abse oluşmasında katkıda bulunmaktadır. Bu tükrük bezinin sekresyonlan superior tonsillar kripte boşalmaktadır. Bu bezin absesi kolaylıkla yayılmakta ve bu bölgede abse formasyonu oluşturmaktadır.
Retromolar bölge mandibula ramusu ile 3. Molar diş arasında bulunmaktadır. Lateralinde buksinatör kası, medialinde intemal pterigoid kası bulunmaktadır. Bu bölgenin absesi internal pterigoid kasımda içerdiğinden trismus yapar.
Parafaringeal bölge (faringomaksillari, pterigomandibular ) bu bölge diğerlerinden büyük ve bu bölgenin absesi çok daha ciddidir. Çünkü önemli damarlara yakındır. Bu bölge superior konstriktör adalenin lateralindedir.
Alt kutupta glossofarengeal sinir süperior ve orta konstriktör adeleler arasından geçmektedir ve tonsillektomi sırasında travmaya maruz kalabilmektedir.
Uzun stiloid prosessde tonsil fossası ile bağlantılı olabilir. İnternal karotid arter tonsilin 2.5 cm.lateralinde posteriorundadır.
Tonsillektomi sonrası postoperatif kanamanın en önemli sebebi palatin verilerdir. External palatin ven yumuşak damağı üst kutuba yakın terkeder, oblik bir şekilde öne ve aşağıya yönelir, süperior konstriktör adelenin alt kısmım deler.
Tonsilin arteryel beslenmesi:
1 Dorsal lingual arterin tonsillar dalı
2 Fasial arterin asending palatin arterinin tonsiller dalı
3 Fasial arterin tonsillar dalı
4 Asending farengeal arterin tonsillar dalı
5 İnternal maksiller arterin terminal dalı olan desending palatin arterin tonsiller dalı Kanlanma özellikle external karoticf arterin lingual ve external maxiller dallan ile olmaktadır. Fasiyal arterin (eksternal maksillari arter) tonsiller dalı en büyük arterdir. Alt kutuptan girer (lingual arterin parçasıdır). Fasiyal arterin anteriorundan dorsal lingual arterin tonsiller parçası girer. Fasiyal arterin bir parçası olan assending palatin arter posterior kutuptan girer ve tonsil kapsülü ile superior farengeal konstriktör arasında kası bulunur. Son olarak lesser palatin arterin bir yada iki tonsiller parçası superior kutuptan tonsile girer. Maksiller arterin palatin parçasıdır.
Venöz dönüşüm tonsil kapsülüne lateral anastomoze venler tarafından olmaktadır. Ve daha sonra lingual ve laringial venler oluşmaktadır. Daha sonra faringial pleksusa dökülürler. Bunlarda son olarak internal juguler vene dökülürler (superior konstriktör adalenin arkasındadır.Aynı zamanda dil kökündeki venlerde faringeal pleksusa dökülürler.). Venler superior faringial kontsriktör adaleyi deldikten sonra eksternal palatin faringial ve fasial verilere dökülürler. Faringeal pleksus sublingual ve submental verilerle birleşerek büyük bir ven oluştururlar. Kısa bir mesafe sonra anterior fasial venle kominikasyon yapıp common fasial veni oluştururlar. Kommon fasial vende aşağıya ve laterale uzanır ve internal jugular vende terminal olur. İnternal maksiller ven pterigoid pleksusuna dökülmekte ve daha sonrada bu damar eksternal jugular vene ulaşmaktadır.
Lenfatikler lingual tonsil lenfatikleriyle bağlatılıdırlar. Efferent lenfatik damarları superior faringial konstriktör adeleyi ve bukkofaringial fasiayı delerek stylohyoid kasının ve internal juguler venin arasından geçip üst derin servikal (jugulodigastirik) lenf nodlarına dökülürler. Bunlara tonsiller lenf noduda denir. Ve özellikle mandibula açısısnın hemen arkasında bulunan derin servikal lenf nodülleridir. Bu nodlar digastrik üçgende bulunmaktadır.
Sinirleri glossofaringial sinir ve trigeminal sinirden gelmektedirler. Trigeminal sinir yumuşak damağın ve tonsil bölgesinin üst kısmının sensör innervasyonunu sfenopalatin ganglion sayesinde yapmaktadır. Tonsilin alt kısmı ve dil kökü innervasyonunu glossofaringeal sinirden olmaktadırlar.
Sinirler submukozal tonsilin çevresinde bir pleksus oluşturmaktadırlar. İnnervasyon pterigopalatin (sfenopalatin) gangliondan lesser palatin sinir vasıtasıyla ve glossofarengial sinir vasıtasıyla olmaktadır. Glossofarengial sinir aynı zamanda orta kulağı innerve
etmektedir.
Farinx kaslarının iç yüzünde yukarlarda iyi belirlenmemiş aşağıya doğru silikleşen faringobasilar fasya bulunmaktadır (faringeal apenöroz).
Palatoglossus kasının lifleri farinks sarmakta ve palatofaringeal sfinkteri oluşturmaktadır.Palatofaringeus kasının büyük kısmı palatin apenörozundan çıkmakta fakat bazı lifler sert damağın postenor yüzünden çıkmaktadır. Palatoglossus kasının lifleri aşağıya doğru ilerler ve faringobasilar fasya ile ve tiroid kartilajının posterior parçası ile birleşirler. Bu iki tabaka arasında uvula kası ve levatör veli palatinin insersiyonu bulunmaktadır. Uvula kası palatin kemiğin posterior nasal spinenından ve tensor palatin apenörozun üst yüzünden orjin alır ve uvulaya insersiyon yapar. Levator veli palatini yutma ve konuşmada rol alır. Tensor veli palatini yutma ve çiğnemede rol alır ve auditory tüpünün membranokartilajinoz parçasını açar. Tensor veli palatini trigeminal sinirin mandibuler dalı ile innerve olur. Yumuşak damağın sensoryal innervasyonu özellikle trigeminal sinir tarafından, bir parça glossofaringeal sinir tarafından ve ayrıca fasial sinir tarafından yapılmaktadır.
Yumuşak damağın arterleri lesser pa^atin arter asending faringeal arterin palatin parçası, dorsal lingual arterin tonsiller parçası ve fasial arterin asending palatin parçasıdır.
Yumuşak damağın venleri faringeal pleksusa dökülmekte ve ayrıca tonsilin altında bulunan ekstemal palatin venede dökülmektedir.
TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI
3000 yıl öncetonsillektomi hindu yazılarında geçmekte temsili mukus membranmdan kavrayıp enüklee etmekle yapılmaktadır. Tonsillektomi operasyonu sonrası en iyi sonuçlar beş yaş altındaki çocuklarda görülmüştür. Hastanın öpere edilmesi yada edilmemesi her bir vakada bulunan probleme göre değişmektedir. Tonsillektomi sonrası memnuniyetsizliğin genelde sebepleri operasyon öncesi yeterli olmayan araştırma , operasyon öncesi bütün gerçeklerin ortaya dökülemediği sınırdaki vakalar.
Tonsillektomi öncesi yapılması gerekenler genelde şunları kapsamalıdır:
1. basamak dikkatli hikaye alınması
2. basamak agızın , farenksin, nasofarenksin ,servikal lenf nodlannın dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi. Kulak ve burundaki patolojilerede dikkat edilmelidir.
3. basamak ise tonsillektomi sonrası herhangi bir komplikasyon olup olmayacağını dikkatli bir şekilde araştırmaktır. Pek çok beklenilmeyen sonuç dikkatsiz ve tam olmayan çalışma ve zayıf teknik sonucu meydana gelmektedir. Kesin endikasyonlar:
Üst solunum yolu obstrüksyonu
Yeme yutma bozukluğu(katı gıdalara karşı disfaji)
Obstruktif sleep apne
Son 12 ayda 4akut tonsillit atağı
Maliğnansi şüphesi
Hemorajik tonsillit
Büyüme geriliği
Konuşma anomalileri =
Dental maloklüzyon
Kontrol edilemeyen tonsiller hemoraji
Orofasial büyüme anomalileri
Servikal lenfadenitle beraber tekrarlayan tonsillit
Difteri taşıyıcılığı Relatif endikasyonlar:
Rekürren enfeksyon
Streptokok taşıyıcılığı
Peritonsillar apse
Halitozis
Tonsillitle beraber febril konvülzyonlar
Kronik tonsillit
Tonsillitle beraber komplike medikal faktörlerr
Uzun stiloid prosess cerrahisi
Rekürren boğaz enfeksyonu:
Amerikan pediatri akademisi pek çok ağrılı boğaz enfeksyonu , Amerikan otolaringoioji ve baş boyun cerrahi akademisi yılda üç yada daha fazla enfeksyonu kriter almaktadırlar.Yapılan çalışmalarda her sene 3kez, 2sene için her yıl 5 kez yada yılda 7kez rekürren tonsillit geçirenlerde ve 3 ay boyunca kronik tonsillit geçirenlerde tonsillektomi sonrası istatiksel anlamlı üst solunum yolu enfeksyonlarmda düşme olmuştur.
Obstruktif sleep apne:
Şiddetli obstruktif sleep apne çor pulmonale sağ ventrikül hipertrofısi, kojestif kalp yetmezliği , alveoler hiperventilasyon , pulmoner hipertansiyon, büyüme gelişme geriliği, pumoner ödem, kardiomegali, kalıcı nörolojik bozukluk, ve ölüm meydana getirebilmektedir.
Obstruktif sleep apnenin kesin bir tanımı yoktur. Bazılarına göre 6 saniye , bazılarına göre 8-10 saniye yada 2.5 nefes hava akımının uyku sırasında durması olarak belirtilmektedir.
Obstuktif sleep apne ailenin gözlemine göre çocuğun uyku sırasında nefes almasındaki güçlük apne , horlamanın evaluasyonuyla sonlanmaktadır.Obstruktif sleep apnenin ayırıcı tanısında altın standart polysomnoğramdır. Standart apneden ayırımını sağlar. Polysomnoğram şu parametrelere dayanmaktadır:
1 Göğüs duvarı hareketleri
2 Nasal hava akımı
3Kalp hızı
4Nabız oksimetrisi.
Maliğnansi şüphesi:
Özellikle lenfomalar asimetrik Tonsil hipertrofısi meydana getirmektedir.Çocuklarda en sık mesodermal orijinli malignansiler görülmektedir; lenfoma, hodgkin hastalığı. Bu gibi durumlar için tonsillektomi endikasyonu vardır.Fakat bu duruma girmeyen juvenil nasofarineal anjiofibromdur, özel girişim gerektirmektedir.
Üst solunum yolu obstrüksyonu:
Üst solunumyolu obstrüksyonu hipoksi, hiperkarbi, somnolans, enürezis, okul performansının düşmesine neden olmaktadır. Tonsil ve adenoidin farenkse oranı 2 ile 7 yaş arası en fazladır. Hastaların psikososyal durumu farkedilir şekilde operasyon sonrası düzelmektedir.
Konuşma anomalileri:
Hipernasal konuşma uygun hava akımının nasofarinksten geçmemesi sonucu oluşur. Yumuşak damak Posterior farenks duvarı üzerinde kayamaz. Tonsiller hipertrofi aynı zamanda ağızda haşlanmış patates sesine benzer bir durumda meydana getirebilmektedir.
Yeme ve içme bozuklukları:
Tonsiller hipertrofi sonrası disfaji tonsillektominin kesin endikasyonlarından bir tanesidir.
Kronik tonsillit:
Tedaviye rezistan kronik tonsillit anterior servikal LAP ile beraberse ve 3 ile 6 aylık tedavi ile düzelme saptanmıyorsa tonsillektomiden fayda görür.
Streptokok taşıyıcılığı:
Rekürren GABHS(+) farenjit episodu geçiren romatizmal ateş hikayesi olan hastalarda tonsillektomi uygun olabilir.
Peritonsiller abse:
Peritonsillar abse tonsillektomi endikasyonu olarak çelişkilidir.Bazı yazarlar peritonsillar abse eğer diğer endikasyonlar yoksa tam bir tonsillektomi endikasyonu değildir der. Bir kısım yazarlar abse sırasında tonsillektomi yapılması gerektirdiğini çünkü abse boşaltılırken zaten bir miktar diseksyon yapıldığı, post enfeksyöz skarlaşmanın, tonsillektomiyi daha zor hale soktuğunu ve 2. Bir anestezi gerektirdiğini söylemektedirler. Bu tip tonsillektomiye sıcak tonsillektomi denmektedir. Diğer kısım yazarlarda akut enfeksyon yatıştıktan sonra tonsillektomi yapılmasını önermektedir.
Fetal oris:
Tonsiller kriptleri içersinde bulunan putrefıye materyaller ağız kokusu yapabilir. Rekürren yada devamlı nefesi kokuyorsa ve sık sık kötü kokulu debrisli öksürüyorsa tonsiller alınabilir.
Difteri taşıyıcılığı:
Eğer tekrarlayan kültürlerde tamamen temiz gelmiyorsa tonsillektomi işlemini geçirmelidir.
Özel durumlar:
Amerikan pediatri akademisi büyük ağrılı lenf nodlan eğer 6 aydan daha uzun sürerse antibiyotik tedavisine cevap vermezse adenotonsillektomi önermektedir.
Kongenital ve akkiz kraniofasial anomalilerde , down sendromunda , akondroplazide, mukopolisakkarid depolanma bozukluklarında üst solunum yolu obstrüksyonu görülür. Sebebi spastisite, hipotonisite , fazla yumuşak doku , kemik yapılarda daralmadır.
Nöromusküler hastalıklı çocuklarda adenotonsiller hipertrofı üst solunum yolu obstrüksyonunu dahada artırabilir.
Enfeksyöz mononükleozun akut başlangıcında yada ileri evresinde üst solunum yolu tıkanmasında adenotonsillektomi endikasyonu bulunmaktadır.
Ses problemi ile beraber olan hipertrofık tonsiller .
Genel bozukluklarla beraber giden rekürren tonsilitler eğer hasta zor kontrol edilen diabeti varsa, suni kapakçıkları bulunmaktaysa rekürren tonsillit episodlan bu hastalarda çok ciddi sıkıntılar ortaya çıkarılabilir.
Antibiyotiklerin rekürren tonsillitte kullanımı pek desteklenmemektedir.
Tekrarlayan akut tonsillit eğer servikal lenfadenitle birlikte olursa kesin tonsillektomi endikasyonudur. Çünkü servikal lenfadenit olayın ciddi olduğunu ve boyuna yayılabileceğini ve hastanın benzer episodlarla korunması gerektiğini göstermektedir.
Genç romatizmalı çocuklar büyük tonsillere sahipse ve düzenli antistreptokokkal tedavi alamıyolarsa tonsillektomi endikasyonudurlar. Yapılan çalışmalar bu hastaların tonsillektomi sonrası arttığım belirtmektedirler. Bu hastalarda tonsillektomi öncesi proflaktik ve operasyondan 2 gün sonra hastayı endokardit riskinden korumak için verilmelidir.
Tonsil skarı genellikle derin kriptler içinde biriken epitelyal debrislerle birlikte olmaktadır. Buradaki debris koku yapmasa bile sıkıntı yapmaktadır. Bunu ortadan kaldırmanın en uygun yolu tonsillektomidir.
Tonsillerin genelde enfeksyon kaynağı olarak saptandığı durumlarda tonsillektomi yapılmalıdır; Romatizmal hastalarda ,kas ağrısı olanlarda ,oküler yapıların inflamasyonunda(iritis), akut nefritte, guatrda, tic doloreuxda , malnütrisyonda ve sebebi açıklanamayan ateşte, astım, ülseratif kolit, egzemada.
Subakut bakterial endokardit geliştirme riski olan romatizmal kalp hastalarına tonsillektomi yapılmalıdır.
KONTRENDİKASYONLAR
Başlıca üç başlık altında incelenirler:
l Hematolojik problemler
2Palatal problemler ve velofarengeal yetmezlik
3 Enfeksyon
Tonsillektominin terapotik riski hastalık riskini aştığı zaman yani kan diskrazilerinde (lösemi ,Von villebrant hastalığı, hemofili A), kanama bozukluklarında akut ÜS YE lerde kabakulak , kızamık, polio, epidemilerinde , şiddetli anemide (en sık çocuklarda sikle celi anemisi görülmüştür), kalbi tutan akut hastalıklarda kontrol edilemeyen diabette , aktif tüberkilozda, yüksek kan basıncında, kronik nefritte yapılmamalıdır. Bazı yazarlar cerrahinin astımı presipite edeceğini bildirmektedirler.
Akut enfeksyon tonsillektominin konraendikasyonudur çünkü post operatif kanama riski artmaktadır.Bundan dolayı peritonsillar absede ,akut monenükleozda akut tonsillektomi pek tercih edilmez.
Relatif kontrendikasyonlar:
Açık yada submuköz yarık damak , beraberinde bifıd uvula , hipernasal ses , velofaringeal yetmezlik, nasal regürgitasyon
Submuköz yarık damakta cerrahi sonrası rinolali aperta-çocuklarda olabileceği , çocukların ailelerine mutlaka söylenmelidir.
Bifıd uvula mutlaka doktoru submuköz yarık damağı olabileceği hatırlatılmalıdır.
Nörolojik bozukluğu olan hastalar (serebral palsi) tonsillektomide yüksek risk grubundandırlar. Çünkü bu hastaların değişken bir nörolojik statüsü bulunmaktadır. Bu hastalarda aspirasyon sorunu olabilmektedir. Down sendromlu hastalarda zayıf nörolojik ton bulunmaktadır ve bu hastalar yemek yemeyi uzun süre rededdiklerinden hastanede kalış süreleri artmaktadır.
Kraniofasial anomalileri olan hastalarda (treacher Collins sendromu, Crouzon hastalığı) dikkatli olunmalıdır çünkü hava yollan genellikle anormal olmakta ve post operatif obstruktif problemlerle karşılaşılmaktadır.
2 yaşın altındaki çocuklarda yüksek risk grubundadır ve hava yolu obstrüksyonu (tonsillektomi ile beraber olan şişme sonucu) kolayca gelişmektedir.
Dr.Alper Ceylan
KAYNAKLAR:
1. MyerhofF Rice Otolaringology-Head and neck surgery 1992
2. Enğlish Otolaryngology Volume 3-1988
3. Sabotta Atlas of Human Anatomy Volumel 1990
4. Tonsil and Alliated problems 1951
5. Grants Stlas of Anatomy 1962