TONSİL KANAMALARI
Farinx, tonsil ve adenoidlerin enflamatuar ve enfeksiyöz hastalıkları çocukluk döneminin sık hastalıklarmdandır ve sıklıkla çocukluk döneminin en sık cerrahi prosedürü olan adenoidektomi ve tonsillektomi ile sonlanır.
ANATOMİ
Waldayer halkası: Anteriorda lingual tonsiller, lateralde palatin tonsiller ve posteriorda farengeal tonsiller ve adenoid, süperiorda Rosenmüller fossa da ve östaki tüp komşuluğunda yerleşen lenf nodları (Gerlach tonsili) farenxin üst ucunda lenfoid bir doku oluştururlar, buna waldeyer halkası denir. Bu halkadaki tüm yapılar benzer histoloji ve görevlere sahiptir.
Palatine tonsil: Palatine tonsil waldeyer halkasındaki en büyük dokudur ve lingual ve farengeal tonsilin tersine derin yüzeyinde kesin ince bir kapsülü olan yoğun bir dokudur. Doku içine uzanan kriptler, kör tübüller olarak tonsil dokusu derinlerine uzanırlar ve çok katlı yassı epitel ile örtülüdürler.
Tonsiller kapsül faringobasiller fasyanın bir parçasıdır ve tonsilin üzerini kaplar, içine sinir ve damarları taşıyan septalar oluşturur. Bu yüzden tonsil kapsülünden kolaylıkla ayrılamaz, ancak kapsül farengeal kaslara ince bir bağ dokusu ile bağlıdır. Tonsil kapsülün bağ dokusu boyunca sıynlmasıyla kasdan kolayca disseke edilebilir.
Tonsiller fossa üç kas tarafindan oluşturulur: Palatoglosus kası anterior plikayı, palatofarengeal kas posterior plikayı ve farenksin süperior konstriktör kası tonsiller yatağın büyük kısmını oluşturur. Müsküler duvar incedir ve müsküler duvar dış kısmında glossofarengeal sinir uzanır. Eğer tonsiller yatak travmatize edilirse bu sinir kolayca yaranabilir ve seyrek olmayarak tonsillektomi sonrası ödem nedeniyle geçici olarak etkilenebilir ve yansıyan otaljiye ve dilin posterior 1/3 ünde tat kaybına yol açbilir.
Arterleri: Arterler tonsile primer olarak alt polden girer. Alt polde üç arter vardır: Anteriorda dorsal lingual arterin tonsiller dalı, posteriorda fasiyel arterin ascenden palatin dalı ve ikisinin arasında fasiyel arterin tonsiller dalı vardır. Tonsilin üst polünde asendan farengeal arter posteriordan, lesser paltin arter anteriordan girer. Fasiyel arterin tonsiller dalı en büyük daldır.
Venöz kan lingual ve fasiyel venlere drene olur, peritonsiller pleksus arcılığıyla İJV'ne dökülür.
Tonsiller bölgenin innervasyonu tonsilin alt polünden glossofarengeal sinirin tonsiller dalı ve lasser palatin sinirin desendan dallan ve pterigoplatin ganglion aracılıgıyladır. Tonsillitte yansıyan otaljinin sebebi glossofarengeal sinirin timpanik dalı iledir.
Eferent lenfatik drenaj jugulodigastrik bölgeyedir.
Adenoidler: Adenoid yada farengeal tonsil halkanın santral kısmını oluşturur. Lenfoid dokudan oluşur, yüzeyde birçok kabartı oluşturan psödostratified siliated kolumnar epitelyumla örtülüdür. Adenoid iki lateral primordiumun orta hatta füzyonu ile gelişir, erken fatal hayatta görülür, gestasyonun yedinci ayı boyunca tamamen gelişir ve hayatın beşinci yılına kadar gelişmeye devam eder ve sıklıkla bir miktar hava yolu tıkanıklığı yapar. Bundan sonra adenoid atrofîye uğramaya başlar, nasofarenx gelişmeye aşlar ve hava yolu gelişir..
Kanlanması asendan farengeal, asendan palatin arter ve maksillar arterin farengeal dalı, pterigoid kanalın arteri ve fasiyel arterin tonsiller dalı tarafındandır. Venöz drenaj farengeal pleksus ile bağlantılıdır ve İJV ve fasiyel venlere drene olur. İnnervasyon farengal pleksus iledir. Lenf drenajı retrofarengeal ve farengornaksiller boşluk lenf nodlarıdır.
ADENOTONSİLLEKTOMİ:
2000 yıl içinde adenotonsillektomi tekniği gelişmiştir ve bugün çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Crovve, Watkins ve rottholz tarafından tanımlanmış olan disseksiyon yöntemi, çeşitli elektrokoterizasyon teknikleri, KTP, CO21İ laser tekniği, giotine yöntemi.
Amerikada son yıllarda yapılan adenotonsillektomi sayısında önemli düşüş mevcuttur. Cerrahi endikasyonlar değişmiştir. 1950-60 larda kronik enfeksiyon primer cerrahi endikasyonlar iken bugün havayolu obstriksiyonu ve OSAS önemli nedenlerdir.
Tonsillektomi endikasyonları:
Enfeksiyonlar:
- Tekrarlayan akut tonsillit: Yılda 6 dan fazla atak yada 2 yıldan fazla yılda 3 den fazla atak. Paradise ve arkadaşları 187 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada l yılda yediden fazla boğaz ağrısı atağı, 2 yıl boyunca yılda beşden fazla tonsillit atağı yada 3 yıl boyunca yılda üçden fazla atak geçiren hastalarda cerrahi olarak tedavi edilen grup, cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilen gruba göre daha fazla yarar sağlamıştır.
- Serebrovaskülr hastalık, tekrarlayan febril konvülsyonlarla seyreden tekrarlayan akut tonsillit, - Medikal tedaviye cevap vermeyen ve holitosis, sürekli boğaz ağrısı, ağrılı servikal adenit ile seyreden kronik tonsillit,
- Medikal tedaviye dirençli streptokokal taşıyıcılık, peritonsiller apseler: Peritonsiller apse aspirasyon ile yeterince drene edilebilirse kesin endikasyon değildir. Ancak tekrarlayan peritonsiller apse olursa tonsillektomi için kesin endikasyondur.
- Apseleşen servikal bezler ile birlikte olan tonsillit,
- Medikal tedaviye dirençli obstriksiyona yol açan tonsillerle seyreden mononükleosis.
Obstriksiyon:
- Aşırı horlama ve kronik ağız solunumu,
- Obstriktif sleep apne yada uyku bozuklukları,
- Kor-pulmonale, disfaji, konuşma bozuklukları, gelişme geriliği,
- Craniofasiyel gelişme bozuklukları,
- Obstriksiyon anomalileri.
Diğer:
- Neoplazi şüphesi, asimetrik tonsiller hipertrofi.
Tekrarlayan tonsillitte cerrahi düşünülürken atakların ciddiyeti, medikal tedaviye yanıt ve yaşam kalitesine etki dikkate alınmalıdır.
Adenoidektomi Endikasyonları:
Enfeksiyonlar:
- prülan adenoidit,
- Kronik enfeksiyonlu otitis media, kronik rekürren AOM, perforasyonlu kronik OM, otore yada kronik tüp otoresi ile birlikte adenoid hipertrofi.
Adenoidlerin cerrahi olarak çıkarılması orta kulakta enfeksiyon kaynağı olan nasofarengeal kontamine doku odağının uzaklaştırılmasını sağlar yada adenoidektomi basitçe östaki tüp obstriksiyonunu ortadan kaldırır.
Obstrüksiyon:
- Aşın horlama ve kronik ağız solunumu,
- Uyku bozuklukları yada sleep apne,
- Cor-pulmonale, gelişme geriliği, disfaji, konuşma bozuklukları, Kraniofasiyel gelişme anormallikleri, Oklüzyon anormallikleri.
Diğer:
- Neoplazi şüphesi,
- Kronik sinüzit ile birlikte olan adenoid hipertrofı: Bu hastalar sinüs cerrahisi öncesi adanoidektomiden yarar sağlayabilirler.
Açık yada submüköz kleft palatlı hastalar adenoidektomi sonrası VPI açısından yüksek risk altındadırlar. Adenoidektomi kontraendikedir. Submüköz kleft palatda sadece bifid uvula görülebilir. Ancak posterior sert damakta yarık palpe edilebilir ya da orta hatta translusen çizgi görülebilir.
Komplikasyonlar:
- Post tonsillektomi kanaması,
- Ağrı,
- Hava yolu obstrüksiyonu,
- Post-op akciğer ödem,
- Velopalatin yetersizlik,
- Nasofarengeal stenoz,
- Ölüm.
Dil, nasofarenx ve palat ödemi, larenksi tıkayan farengeal pıhtılar hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilir.
Post-op pulmonör ödem adenotonsiller hipertrofi nedeniyle uzun süreli üst hava yolu obstrüksüyonu olan hastalarda gelişebilir.
Kleft palatlı yada submüköz kleft palatı olan hastalarda kesin olarak gerekmedikçe adenoidektomi yapılmamalıdır, gerekirse konservatif yada kısmi adenoidektomi yapılmalıdır.
Nasofarengeal stenoz aşın koterizasyon, nasofarenksde ve lateral nasofarengeal duvarda aşın mukoza hasan sonucu oluşabilir. Diğer sebepler akut farenjit atağı, prülan sinüzit sırasında cerrahi yapmak ve revizyon adenoid sırasında lat. farengel bandlann alınması ve keloid formasyonudur.
Post tonsillektomi kanaması( PTH):
Post-op kanama adenotonsillektomide en ciddi yan etkidir. Değişik cerrahi tekniklerle birlikte farklı oranlar bildirilsede PTH % 0,5 ile %10 arasında değişir. Dikkatli intraop. hemostaz hangi cerrahi teknik kullanılırsa kullanılsın kanama oranlarını düşürür. Bazı analgezikler ( ör: ketorolac tromethamine) kanamaya meyil yaratır ve anestezide kullanılmamalıdır.
Tonsiller fossa primer olarak ipsilateral eksternal carotid areterden kaynaklanan anastomoz yapan kompleks arter ağıyla beslenir. Ancak İCA ve vertabral arterlerdende katılımlar mevcuttur. Bu yüzden aşın intraop veya postop kanamalar ECA ligasyonu ile durmayabilir.
Kanama intraoperatif, erken postoperatif (24 saat içinde), geç postoperatif (24 saatden sonra) olabilir. İntraoperatif kanama altta yatan bir koagülopati yada ciddi durumlarda majör arter haşarıyla alakalı olabilir. Majör intra-op kanmalarda kontrol sırasıyla saksın koter, ligasyon, yada tonsiller fossaya spanç yerleştirip tonsiller plikaları stüre ederek devamlı bir kompresyon oluşturarak sağlanabilir. Ciddi vakalarda açık boyun eksplorasyonları yapılıp arter ligasyonu yapılabilir. Adenoidektomi sonrası nasofarenksden sürekli kanama çoğunlukla adenoid rest ile ilgilidir ve en iyi kontrol kalıntıların tamamen çıkarılmasıyla ilgilidir.
Geç post-op kanamalar intra-op yada erken kanamalar kadar tehlikeli olmasada uygun şekilde müdahale edilmez ise ölümcül olabilir. Hastaya geç kanamalar hakkında bilgi verilmelidir ve böyle bir durumda hemen hastaneye başvurması söylenmelidir. Geç post-op kanamalar en sık 5. ve 7. günler arasında olur. Kanama olduğu zaman eğer aktif kanama varsa hasta tekrar operasyona almmalıdır.eğer aktif kanama yoksa ve tonsiller fossada pıhtı varsa pıhtı alınmamalıdır. Ancak aktif aktif kanama olup olmadığına karar verememiş isek pıhtı alınmalıdır. Pıhtılar çoğunlukla kanayan damarları gizlerler ve fîbrinoliz nedeniyle uygun pıhtılaşmayı engellerler. Geç kanamalı aktif kanamayan ve tonsiller fossasmda pıhtısı bulunan bir hasta gözlem altına alınmalıdır; koagulasyon profili ve hemotokrit bakılmalıdır.
LİTERATÜR:
İnternal Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1996 Post Tonsillektomi Kanaması: Risk Faktörleri
Post tonsillektomi kanaması (PTH) riski %0 ile %20 arasındadır. Bu sorunu çözmeye yönelik çabalara rağmen risk her zaman mevcuttur.
Method: Long İsland Jevvish Medikal merkezinde temmuz 1989 haziran 1993 yıllan arsında yapılan 1138 tonsillektomi (adenoidektomiyle birlikte yada değil) hastası retrospektif olarak incelenmiş. Her hasta aşğıdaki risk faktörleri açısından incelenmiş:
1) Preop risk faktörleri: Yaş, cinsiyet, cerrahi endikasyon, pre-op CBC ve koagulasyon profili.
2) İntra-op risk faktörleri: Cerrahın tecrübesi, adenoidektominin birlikteliği, anestezinin tipi, tonsillektomi tekniği (elektrodiseksiyon-soğuk diseksiyon), hemostaz tekniği (elekrokoterizasyon -ligasyon), toplam öp. süresi, intra-op kanama miktarı.
3) Post-op risk faktörleri: Post-op ateş, post-op ortalama arter basıncı ve nabız, post-op antibiotik kullanımı.
Sonuçlar:
İstatistik karşılaştırma iki grup arasında yapıldı: Birinci grup PTII gelişen ve hospitalizasyon gereken kanayan grup, ikinci grup PTH gelişmeyen kanamayan grup.
PTH insidansı %3 idi (36/1138). Cinsiyet risk faktörü değildi. İleri yaş (özellikle >11 yaş) bir risk faktörüydü.
İki ana cerrahi endikasyon vardı: Kronik enfeksiyon, üst hava yolu obstrüksüyonu. Kanayan ve kanamayan gruplar arasında önemli fark vardı. Kanayan grubun büyük kısmında kronik enfeksiyon hikayesi vardı.
Anormal koagulasyon profili olan hastaların azlığı nedeniyle anlamlı bir istatistik analiz yapılamadı. Pre-op hemotokrit değerleri açısından iki grup arasında fark yoktu.
Adenoidektominin birlikteliği kanamayla ilişkili değildi. Lokal anestezi ile yapılan ameliyat sayısının azlığı nedeniyle anestezi tipi risk faktörü olarak değerlendirilemedi.
İntra-op kan kaybı miktarı açısından iki grup arasında anlamlı fark vardı. Eğer kan kaybı 50 cm3 den fazlaysa PTH riski artmaktadır.
Post- öp ateş risk faktörü değildi. Post-op kan basıncı (100 den fazlaysa) önemli bir risk faktörüdür. Post-op AB kullanımı açısından iki grup arasında istatistik fark yoktu.
Kanayan hastaların çoğu ( 25/36, %69) yaklaşık post-op 1. haftada başvurdular (5-12 günler arasında). 4 hasta 24 saat içinde kanadı(erken kanama).
Tartışma:
Sadece %11 hasta erken kanamayla başvurdu. Bu düşük oran ayaktan tonsillektomi düşüncesini destekleyebilir. %89 hasta geç kanmayla geldi.geç kanamanın sebepleri tartışmalıdır. İki olası sebep süperfisyel skar dokusunun dökülmesi yada zayıflamış damar dokusudur. Hastaların %91 inde kronik tonsillit hikayesi mevcuttu. Bu geç kanamada enfeksiyonun etiolojik bir faktör olduğunu gösterir. Kronik olarak enfekte tonsiller genellikle fibrotik, skarlı ve neovaskülarizasyon geliştiğinden bu sürpriz bir sonuç değildir.
Kanayanların çoğu 11-20 yaş grubundaydı. Bu ileri yaşta daha çok enfeksiyon geçirmeyle ilgili olabilir. Ayrıca bu hastalar diet sınırlaması
açısından daha otonomiklerdir ve diet travmasına sekonder PTH daha fazla olabilir.
Cerrahın tecrübe seviyesi bir risk faktörü değildir. Bu superviserlik sisteminden dolayıdır.
Gizli kanama hastalıklarını saptamada PT/PTT güvenilir yöntemlerdir. Ancak bazı pre-op koagülasyon profili karşıtları hikayesi ve FM si negatif olan hastalarda kanama oranlarının çok az olmasının PT/PTT nin kanamayı tahmin etmede değerinin sıfır olduğunu savunurlar. Onlar PT/PTT nin bilinen yada şüphe edilen kanama bozukluğu olan hastalar için saklanması gerektiğini düşünürler.
Weirmert ve arkadaşları elektrodiseksiyon ve soğuk tonsillektomiyi karşılaştırmışlar ve PTH oranları açısından fark bulamamışlardır. Bu çalışmada da benzer sonuçlar çıkarılmıştır. Önceki otörler elektro diseksiyonun ağrıyı ve geç PTHyı artırdığını savunurlar. Ancak bu tekniği savunanlar bunu daha hızlı bir prosördür olduğunu ve daha az intra-op ve erken kanamaya yol açtığını belirtirler.
Sonuçlar:
1) Çalışmada PTH oram %3 dür.
2) Cinsiyet, pre-op hemotokrit, cerrahi tecrübe, adenoidektominin
birlikteliği, tonsillektomi ve hemostaz tekniği, toplam öp. süresi, post-op ateş ve nabız, post-op AB kullanımı PTH ile alakalı değildir.
3) Kronik tonsillit hikayesi, ileri yaş, fazla intra-op kanama, post-op HT PTH için risk faktörleridir.
Laryngoscope 96: novamber 1986
Post-tonsillectomy Hemorrhage: Incidence, Prevention and Management.
Ocak 1983- aralık 1984 tarihleri arasında yapılan 1445 tonsillectomi vakası incelenmiş. Hastalar 4 gruba ayrılmış:
A: kanamayan;
B: Erken majör kanama ( ilk 24 saat içinde kanayan ve tekrar operasyon gerektiren);
C: Erken minör (ilk 24 saatte kanayan ve hastanede izlem gereken;
D: Geç majör (24 saatten sonra kanayan ve operasyon gerektiren);
E: Geç minör ( 24 saatten sonra kanayan hastaneye başvuru gerektiren);
F: Evde geç minör( 24 den sonra kanayan ve hastaneye başvuru gerektirmeyen.)
Tüm gruplar yaş, cinsiyet, cerrahi endikasyon, preoperative hemoglobin ve hemotokrit, preoperative koagülasyon profili ve hemostaz tekniği açısından değerlendirilmiş.
Post-op kanama insidansı % 2,62 olarak bulunmuş(38/1445)Kanamayan grupla post-op kanayan grup arasında yaş, cinsiyet, cerrahi endikasyon, pre-op hemoglobin, koagülasyon profili açısından fark bulunamamış.
Post-op tonsiller kanamanın gerçek insidansını hesaplamak çok güçtür. Her cerrahın kanama için kendisine ait kriterleri vardır.
Primer kanama genellikle cerrahi tekniğe bağlıdır. Problemin kaynağı genellikle operasyon sırasında bağlanmayan yada koterize edilmeyen bir damardır. İkincil kanamanın kaynağı tartışmalıdır. Zayıflamış damar duvarı yada yüzeyel eskar dokusunun dökülmesi olası iki sebeptir.
Bizim makalemiz ve son makaleler primer kanama oranında belirgin düşme, geç kanamalarda düşme olduğunu göstermektedir. Bu cerrahi teknikte artan dikkate ve hemostaz tekniğine bağlanmaktadır. Guillottine tekniğinin terk edilmesi primer kanamaların azalmasında önemli bir nedendir. Hemostatik ayrıntılara artan dikkat, oranı düşüren en önemli nedendir. Stür atma ve sakşın-koter tekniklerinin her ikiside kanamayı durdurmada etkilidir. İkincisi operasyon zamanını, kanama miktarım ve primer kanama oranını azaltır. Dezavantajları ise geç kanama oranlarının daha fazla olmasıdır, ve post-op ağrının artmasıdır. Ancak inferior polde stür ICA yi ve fasiyel arterlerin dallarını lasere ederek majör kanamalara yol açabilir.
Post-op enfeksiyon geç kanamaların etiolojisinde rol oynayabilir. Post-op AB kullanımı yararlıdır.
Otolaryngology Head and Neck Surgery 2000
Evaluation of Posttonsillectomy Hemorrhage and Risk Factors:
Post tonsillektomi insidansını, potansiyel risk faktörlerini ve ayaktan tonsillektominin güvenilirliğini saptamak için 13 yıllık perioddaki PTH tecrübelerini yayınlamışlar.
Mayo klinikde ocak 1985, aralık 1997 arasındaki 4892 tonsillektomi taranmış. 90 PTH h hasta çıkarılmış, insidans %1,93.
İstatistiksel olarak anlamlı tek değişken yaşdı, 20 yaşdan büyük hastalarda PTH insidansı daha yüksekti. En yüksek oran 21-30 yaş hastalarda(%3,61), sonra 11-20 yaş hastalarda(%2,48) görülmüş. 10 yaşından küçük ve 30 yaşdan büyük hastalarda oran yakınmış, sırasıyla %1,46 ve %1,59.
Peritonsiller apse hikayesi, cerrahi endikasyon (farengotonsillit yada kronik üst hava yolu tıkanıklığı), cerrahi teknik (soğuk diseksiyon veya elektrodiseksiyon), intra-op kan kaybı miktarı, intra-op epinefrinli yada epinefrinsiz lokal anestetik enjeksiyonu(%20 hastada uygulanmış), intra-op tonsiller fossaya bismuth subgallate uygulanması (%25 hastada denenmiş), pre-op ve post-op kan basıncı açısından kontrol grubuyla karşılaştırıldığında fark bulunamamış. Ketoralac kullanımı ve PTH arasında ki bağlantıyı destekleyecek yeterli veri yoktu.
Kontrol ve kanayan grupta yaklaşık %40 hasta outpatient olarak izlenmiş, %40 hasta 23 saatlik gözlemde, %20 hasta 24 saatten fazla gözlemde tutulmuş. Ayaktan tonsillektomi PTH insidansında artma ile birlikte değilmiş.
Sadece l hastada primer kanama görülmüş. PTH ensık 6'ıncı günde (16/90), sonra 5'inci günde(13/90) ve 7'inci günde olmuş(12/90). 23'üncü güne kadar geç kanama görülmüş. 11/90 hastada ilk ataktan genelde 3-4 gün sonra olan tekrarlayan kanama olmuş. 2 hastada 3 atak, l hastada 4 atak olmuş. Bu hastanın hematolojik değerlendirilmesinde koagulopati saptanmamış ve elektif karotis anjiografisinde aberran vasküler anotomi saptanmamış.
PTH ye yaklaşım gözlem, hidrasyon, gümüş nitrat yada elektro koterizasyon şeklindeymiş. Ancak %47 hastada bu girişimlere rağmen genel anestezi ve kanama kontrolü gerekmiş.
Tartışma: rutin pre-op koagulasyon testleri kliniklerinde yapılmıyormuş. Bu çalışmadaki veriler ayaktan tonsillektominin emniyetli olduğunu desteklemektedir. Ketorolac (NSAID) solunum depresyonu ve emesis yapmadığından popüler olmuştu. Ama kullanımı PTH riskini artırmaktadır.
Kang ve arkadaştan 1061 adenotonsillektomiyi gözden geçirmişler ve PT/PTT nin gerekli olduğunu savunmuşlardır. Manning ve arkadaşları 994 adenotonsillektomi vakasını incelemişler ve PT/PTT nin PTH yi tahmin etmede yararsız olduğunu saptamışlar. Thomas ve Arbon pre-op PTT nin kanama anomalilerini saptamada değerini çalışmışlar ve cerrahi sonrası kanayan hastalarda bile bir anormallik bulamamışlar. Howells 382 tonsillektomi hastasını taramış ve pre-op PT/PTT nin iyi bir kanama hikayesinden daha fazla bir bilgi vermediğini ve yalnızca seçilmiş vakalarda yapılması gerektiğini saptamışlar. Makalenin yazarları rutin pre-op koagulasyon profilinin post-op kanamayı tahmin etmede cost-efektif olmadığına inanıyorlarmış.
The Journal of Otolaryngology 2002
Jochen P. Windfubr.
İndications for İnterventional arteriography in Post-tonsillectomy Hemorrhage.
Makalenin amacı PTH nin insidansını ve gereken tedaviyi saptamaktır. Ocak 1988 ve aralık 1998 arasında tonsillektomi yapılan 5474 hastanın bilgileri incelenerek retrospektif bir çalışma yapılmış. Cerrahi teknik olarak soğuk teknik kullanılmış, intra-op kanamalarda dikiş kullanılmış, koter hemostazda kullanılmamış.
Cerrahi tedavi 145 (%2,65) hastada gerekli olmuştur. 153 cerrahi prosedür gerekmiş. Primer kanama %78 hastada (ortalama 290 dakika içinde) görülmüş. Dikiş 149'unda yeterli olmuş. 5 hastada kanamada ECA ligate edilmiş: l hasta cerrahiyle aynı günde, 2 hasta post-op 6'inci, 2 hasta post-op 8 ve 10'uncu günlerde. Bu 5 hastanın biri ex olmuş: 42 aylık erkek çocuk tonsillektomi sonrası altıncı günde masif kanamayla ölmüş. Hastane taşınırken masif kanama şokunun belirtileri ortaya çıkmış. Resutasyon, kan transfüzyonu, ECA'in ligasyonu hastayı kurtarmaya yetmemiş.
Bir vakada(29 yaşında bayan hasta) ECA ligasyonu kanamayı durduramamış. Yapılan arteriografide oksipital ve asendan farengeal arterlerin ICA'dan direk çıktığı görülmüş. Bu arterlerin bağlanması sorunu tamamen çözmüş. Bir vakada (32 yaşında bayan hasta) ECA ligasyonu sonrası 3'üncü günde masif kanama olmuş. Ligasyon altında iki damar saptanmış, hasta tekrar açılıp damarlar bağlanmış. Bir gün sonra aşırı kanama nedeniyle hasta açılmış, kanamanın hasarlı bir damardan yada muhtemelen ICA'm bir dalı olan damardan kaynaklandığı görülmüş ve bağlanmış. 2 gün sonra tekrar kanama olmuş.Dil tabanında kanayan bir damar ve sol sup. tiroidal arter bağlanmış. Sonrasında kanama olmamış. Bir vaka ( 5 yaşında erkek hasta) tonsillektomi sonrasında 5'inci günde evde kanamış. Operasyona alınmış.Operasyon sırasında tonsiller bölgeye aspiratör ile dokunmayla masif kanama olmuş, bası uygulanmış ve ECA bağlanmış. Sonrasında kanama azalmış ama durmamış, ICA boyunca diseksiyon yapılmış ve ICA dan kaynaklanan iki küçük arter bulunmuş. Bu arterlerin bağlanmasıyla sorun çözülmüş.
Tartışma: PTH açısından pre-op hemostatık faktörler, CBC, PT, PTT, kanama zamanı düşük oranda öngörme oranına sahiptir. Primer kanama daha tehlikelidir, çünkü aspirasyon, laringospazm olasıdır. Geç kanama daha az görülür ve genelde post-op 10 gün içinde olur. Elektrokoter ligasyondan daha hızlı ve etkilidir ama geç kanama daha az ciddi olsada daha fazladır. Geç kanama eskar dokusunun dökülmesi sonucu olabilir. Bu genel bilginin aksine bizim serimizde ECA ligasyonu gerektiren ciddi PTH çoğunlukla geç kanamalarda oldu. Ayrıca tek ölüm vakası geç PTH da görüldü.
Diğer taraftan ve İCA'dan beslenme nedeniyle ECA'nın bağlanması kanamayı durdurmada başarısız olabilir. Bu İCA'nın boyunda dal vermediği tezini yalanlar. Bu çalışmadaki veriler post-op 2-10 saat gözlemin yeterli olduğunu destekler. Çünkü PTH cerrahiden ortalama 290 dakika sonra olmaktadır.
Eğer dikiş yada damarların koterlenmesi başarısız olursa yapılabilirse anjiografi (karotis anevrizması yada diğer taraftan beslenmeyi ekarte etmek için)yapılmalı, yada ECA bağlanmalıdır. Olmazsa olası bir damasal anormalliği saptamak için İCA,ECA ve CCA'nın tümüyle disseke edilmesi gerekir.